La duración del dolor postoperatorio suele ser mayor que la de una única administración de anestésico local. El anestésico local puede estar encerrado en liposomas que, al descomponerse, liberan la medicación durante un período de varios días y aumentan la duración de la acción. En 2011, la primera formulación de bupivacaína liposomal (LB) (Exparel; Pacira Pharmaceuticals, Inc., EE.UU.) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA). Ahora está aprobada para su uso en la infiltración en el sitio quirúrgico, los bloqueos del plano transversal del abdomen y los bloqueos del nervio interescalénico para la cirugía del hombro. Aunque se pueden encontrar pruebas de la superioridad de la LB sobre la solución salina normal -validando los efectos analgésicos prolongados-, limitaremos nuestro análisis aquí a la comparación más relevante desde el punto de vista clínico de la LB y los anestésicos locales no encapsulados (bupivacaína HCl «estándar»). Del mismo modo, con una plétora de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados actualmente, nos centraremos en estas investigaciones en lugar de en los estudios de cohortes retrospectivos.

Para la infiltración quirúrgica de bupivacaína liposomal, los ECA proporcionan escasas pruebas de alta calidad que sugieren que está justificado el cambio de anestésico local no encapsulado. Las escasas pruebas positivas existentes son, en el mejor de los casos, equívocas.

Infiltración quirúrgica

Cuatro ECA que incluían tres tipos diferentes de procedimientos quirúrgicos produjeron pruebas que demostraban los beneficios de la LB sobre la bupivacaína HCl. La infiltración de LB mejoró la analgesia con respecto a la bupivacaína HCl tras el aumento de pecho en un estudio. Sin embargo, los autores concluyeron que «aunque hay una disminución estadísticamente significativa del dolor postoperatorio con el uso de LB, esto puede no traducirse en un beneficio clínico apreciable que justifique el coste adicional» porque la mejora en las puntuaciones de dolor fue inferior a 1 en una escala de dolor de 10 puntos. Por el contrario, dos investigaciones adicionales no pudieron mostrar diferencias estadísticamente significativas con un criterio de valoración primario similar, lo que hace dudar aún más de los hallazgos del estudio positivo inicial.

Otros estudios sobre infiltración quirúrgica han sido de pacientes sometidos a hemorroidectomía, reparación de hernia inguinal o cirugía urológica laparoscópica. En pacientes sometidos a hemorroidectomía, un ECA informó de una disminución del dolor con la infiltración de LB, mientras que otro tuvo resultados negativos. Otros ECAs fueron uniformemente negativos para su punto final primario para la reparación de la hernia inguinal, y la cirugía urológica laparoscópica.

Trece ECAs publicados implican el uso de la infiltración de LB en la articulación de la rodilla después de la artroplastia. Dos ensayos informaron de resultados positivos a favor de la LB sobre la bupivacaína HCl; sin embargo, uno de esos estudios no se registró prospectivamente ni se definió un punto final primario y, por lo tanto, la integridad de los datos es cuestionable. El otro ECA «positivo» fue el estudio Infiltración posquirúrgica con LB para la analgesia de larga duración en la aRtroplastia total de rodilla (PILLAR). Sin embargo, como describió Shafer, los resultados del estudio son negativos si se siguieran los métodos estadísticos originales publicados antes de la inscripción. En su lugar, y sin explicación, los investigadores realizaron un análisis estadístico post hoc unilateral (en lugar del análisis bilateral preespecificado), ignoraron una penalización de Bonferroni para los puntos finales primarios múltiples, y «propagaron el error de tipo I al análisis del consumo de opioides… haciendo inválido el hallazgo de una reducción estadísticamente significativa del consumo de opioides».»Por lo tanto, las pruebas positivas del beneficio palidecen en relación con los hallazgos negativos de los 11 ECA restantes.

Cuando se compara con un bloqueo del nervio femoral de una sola inyección de bupivacaína no encapsulada, la LB infiltrada quirúrgicamente da como resultado un mayor porcentaje de pacientes capaces de realizar una elevación de la pierna recta el día de la cirugía y un menor consumo de opioides el día siguiente a la cirugía. Sin embargo, el valor de esto es cuestionable dado que la LB también proporciona una analgesia inferior y, por lo tanto, da lugar a un mayor uso de opioides el día de la cirugía. Se ha documentado una analgesia inferior similar de la LB infiltrada en ECAs que incluyen cirugía de rodilla y hombro, tanto para una sola inyección como para bloqueos continuos de nervios periféricos,

La única excepción es un ECA en el que todos los sujetos que se sometieron a una artroplastia de hombro recibieron un bloqueo interescalénico de una sola inyección con bupivacaína no encapsulada, seguido de una infiltración quirúrgica con LB o un catéter perineural interescalénico y una infusión de HCl de bupivacaína (0,125%) durante 100 horas. Los puntos finales primarios de las puntuaciones de dolor y el uso de opioides en las primeras 24 horas fueron ambos negativos, al igual que las comparaciones para los puntos temporales posteriores hasta las 48 horas. Este fue un estudio de superioridad y, por lo tanto, la falta de diferencias estadísticamente significativas en la analgesia y el uso de opioides no debe interpretarse como equivalencia; más bien, el estudio simplemente no es concluyente. Sin embargo, dos de las tres medidas de resultados comunicadas por los pacientes -las puntuaciones de American Shoulder and Elbow Surgeons y Penn shoulder- mejoraron para los sujetos que recibieron la infiltración de LB en la última visita de seguimiento quirúrgico. Lamentablemente, el riesgo de un error de tipo 1 es alto porque se informaron más de 50 comparaciones sin ninguna corrección estadística. No obstante, si los estudios futuros demostraran que la analgesia y las necesidades de opiáceos con LB no son inferiores a las de una infusión perineural de anestésico local no encapsulado, se podría reducir el tiempo de administración, las complicaciones relacionadas con el catéter y, posiblemente, los costes.

En resumen, para la infiltración quirúrgica de bupivacaína liposomal, los ECA proporcionan escasas pruebas de alta calidad que sugieren que está justificado el cambio del anestésico local no encapsulado. Las escasas pruebas positivas que existen son, en el mejor de los casos, equívocas.

Bloqueos de nervios periféricos

En cambio, algunos resultados prometedores implican LB cuando se administra como parte de un bloqueo de nervios periféricos de una sola inyección. La adición de LB a la bupivacaína estándar para los bloqueos del plexo braquial interescalénico redujo las peores puntuaciones de dolor de los pacientes con cirugía mayor de hombro. En ese estudio, todos los sujetos recibieron 5 mL de bupivacaína HCl (0,25%) y fueron asignados al azar para recibir 10 mL de bupivacaína no encapsulada adicional o de LB. El resultado primario de interés fue el peor dolor en la primera semana postoperatoria. En general, el grupo de los liposomas tuvo una modesta mejoría en el resultado primario (alrededor de 1,5 puntos en la escala de calificación numérica), así como una mejora en las puntuaciones del beneficio general de la analgesia. No se encontraron diferencias en los resultados secundarios adicionales, incluidas las puntuaciones del peor dolor diario, aunque el estudio no tenía potencia para detectar tales diferencias. Lamentablemente, no se incluyeron en los resultados las puntuaciones medias y medianas del dolor y la falta de diferencias entre los tratamientos en el tiempo hasta la primera solicitud de opioides, el consumo total de opioides y la duración del sueño hace que la interpretación de los resultados sea más difícil.

Dos ECAs prospectivos que investigaron los beneficios de la LB para los bloqueos del plano transverso abdominal subcostal informaron de la disminución de las puntuaciones de dolor y de la necesidad de opioides hasta 72 horas después de la histerectomía asistida por robot y de la nefrectomía laparoscópica asistida por mano de un donante, Lamentablemente, ambos se registraron sólo después de completar la inscripción y uno no especificó una medida de resultado primaria sin ninguna corrección para las comparaciones de puntos finales múltiples. No está claro cómo la bupivacaína HCl podría proporcionar una analgesia inferior inmediatamente después de la cirugía, teniendo en cuenta que teóricamente proporciona un bloqueo más denso en comparación con la liberación prolongada de bupivacaína en su forma liposomal. De hecho, el fabricante y la FDA revisaron la etiqueta para permitir específicamente la mezcla de LB y bupivacaína HCL para aumentar la potencia.

LB puede ser de utilidad en otras localizaciones anatómicas que aún no han sido aprobadas por la FDA. Por ejemplo, cuando se utilizó en un bloqueo del nervio femoral, LB demostró efectos analgésicos durante hasta 72 horas. Un futuro ensayo debería comparar el uso de LB con el de bupivacaína HCl. Otra investigación examinó el uso de LB para bloqueos epidurales de una sola inyección en voluntarios sanos. Los resultados fueron prometedores, en los que la LB a la dosis máxima actual aprobada de 266 mg dio lugar a una mayor duración del bloqueo sensorial y a una menor duración del bloqueo motor en comparación con la bupivacaína no encapsulada.

En resumen, la evidencia disponible para la bupivacaína liposomal en los bloqueos nerviosos periféricos y epidurales parece prometedora; por lo tanto, se necesitan en gran medida futuros ECA de gran escala y de alta calidad (y la aprobación adicional de la FDA) para determinar definitivamente los riesgos y beneficios relativos del uso de LB como parte de un bloqueo nervioso de inyección única.

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