Los trastornos hepatobiliares y pancreáticos son algunos de los trastornos más comunes del aparato digestivo. El sistema hepatopancreatobiliar tiene un desarrollo embriológico complejo y, por tanto, está sujeto a anomalías que en ocasiones pueden tener implicaciones deletéreas en la fisiología corporal, además de estar asociado a un espectro de problemas adquiridos que requieren una formación especializada para su abordaje quirúrgico.
La enfermedad de cálculos biliares es una de las enfermedades gastrointestinales más prevalentes con una carga sustancial para el sistema sanitario. La patogénesis es multifactorial y su prevalencia ha aumentado en los últimos años en todos los segmentos de la sociedad, probablemente debido a los cambios en el estilo de vida, la alteración de los patrones dietéticos y la modificación de la actividad física.1 La creciente concienciación de la población y las mejores modalidades de investigación han contribuido en gran medida a la rapidez del diagnóstico y a la facilidad del tratamiento por parte de cirujanos y gastroenterólogos. La colecistectomía laparoscópica es una operación quirúrgica general rutinaria que se practica en todo el mundo y la adopción de la colecistectomía laparoscópica de una sola incisión, incluso en los hospitales de pequeño volumen, va en aumento.2 Y en los cálculos del conducto biliar común que a menudo surgen debido a la migración de los cálculos biliares, es probable que la CPRE en la misma sesión con extracción de los cálculos y la colecistectomía laparoscópica sea una estrategia eficaz3 en el futuro.
Entre todas las neoplasias, el cáncer de vesícula biliar es el quinto cáncer más común. Es la neoplasia maligna más común del tracto biliar y se caracteriza por ser una enfermedad agresiva y altamente letal con una amplia discrepancia sobre su epidemiología, y su etiología precisa es aún poco conocida. Una de las mayores incidencias se da en la India, especialmente en el cinturón del Ganges, y se ha hipotetizado y corroborado en varios estudios que probablemente esté relacionada con el alto contenido de ciertos minerales en el agua del norte de la India. La resección quirúrgica parece ser el único enfoque potencialmente curativo, pero desgraciadamente una mera minoría es apta para la cirugía en el momento de la presentación.4,5
El hígado es un órgano altamente vascularizado y tiene tareas complejas tanto de síntesis como de desintoxicación. Por lo tanto, se convierte en un terreno fértil para albergar infecciones e infestaciones. Aunque la calidad de los antibióticos ha mejorado con el tiempo, la incidencia de los abscesos hepáticos no ha disminuido proporcionalmente. Por otra parte, con la creciente intervención en el sistema hepatobiliar, las causas iatrogénicas de abscesos hepáticos son preocupantes. Así, la tendencia parece ser un cambio de una alta incidencia en los jóvenes a edades medias en la quinta y sexta décadas de la vida.6 Con la mejora de los métodos para atajar infestaciones parasitarias como la ascariasis y los quistes hidatídicos, la morbilidad es considerablemente baja en los últimos tiempos y hay un notable descenso de la incidencia global.7
Las inevitables consecuencias de los cálculos no tratados o de la intervención en el árbol biliar, tanto terapéutica como por lesiones, han dado lugar a problemas como las estenosis biliares que exigen un manejo quirúrgico temprano. Hasta hace una década, con la introducción de la CPRE y la laparoscopia se produjo un repunte de esta entidad. Pero con la mejora de la formación y el establecimiento de protocolos de tratamiento basados en la evidencia, afortunadamente la incidencia ha empezado a descender rápidamente y más o menos ha alcanzado una meseta. Las estenosis del tracto biliar suponen un reto tanto diagnóstico como terapéutico para los clínicos. Los avances en las técnicas de imagen y endoscópicas han mejorado nuestra capacidad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas. La ecografía intraductal tiene una sensibilidad y especificidad del 89% y el 84% respectivamente. La ecografía intraductal y la endoscopia biliar transhepática percutánea son nuevas modalidades prometedoras para el diagnóstico y el tratamiento de las estenosis biliares.8
Los quistes coledocianos son un problema de desarrollo raro en el árbol biliar, más frecuente en Asia que en Europa o Norteamérica.9 Las modalidades de imagen nos han ayudado a definir correctamente la extensión y la naturaleza del quiste; con la mejora de las técnicas quirúrgicas podemos abordar un gran número de estos trastornos con excelentes resultados.
La pancreatitis crónica es una enfermedad fibroinflamatoria progresiva que existe en formas de conducto grande (a menudo con cálculos intraductales) o de conducto pequeño, y suele ser el resultado de una compleja mezcla de factores ambientales y genéticos con el dolor como síntoma predominante.10 Con la tendencia al aumento del consumo de alcohol y el incremento de la incidencia de cálculos biliares tanto en hombres como en mujeres, se observa también un aumento constante de la incidencia de pancreatitis. Sin embargo, no hay nada que sugiera que la pancreatitis crónica idiopática en la India sea una enfermedad diferente.11 La pancreatitis con las consecuencias de dolor crónico, formación de pseudoquistes y trastornos exocrinos y endocrinos secundarios es una causa común de pérdida de horas de trabajo en una población activa. Aunque el tratamiento del cáncer de páncreas tiene un protocolo bien planificado, la pancreatitis crónica sigue siendo un problema sin certeza de curación. La morbilidad sigue siendo alta y la cirugía mayor nunca ha sido una respuesta a este molesto problema en la flor de la vida. El mero hecho de que existan varias opciones quirúrgicas entre las que elegir es en sí mismo una prueba de lo insatisfactorio de su tratamiento.
La causa del cáncer de páncreas sigue siendo desconocida, con una supervivencia estimada a los 5 años inferior al 5%. Aunque se han realizado importantes avances en la comprensión de la biología molecular, se postulan varios factores ambientales como causantes y al menos hasta un 10% puede tener una historia familiar positiva.12
La hipertensión portal, que a menudo se presenta como una hemorragia digestiva alta de emergencia, sigue siendo una preocupación en nuestro país, tanto en los grupos de edad pediátrica como adulta. En los últimos años, han empezado a llegar datos del subcontinente indio y varios centros del país han obtenido buenos resultados tras la cirugía de derivación. La EHPVO (54%) y la cirrosis (39%) son las dos causas principales de hipertensión portal en los niños, siendo la primera la causa predominante de hemorragia.13 Sin embargo, el panorama en los cirróticos sigue siendo desalentador y el trasplante de hígado es todavía un sueño lejano para la multitud de cirróticos con hipertensión portal.
Para concluir, es gratificante observar que se está abordando la plétora de problemas relacionados con el sistema hepatopancreatobiliar. La biología molecular ha abierto muchas vías inéditas hasta ahora, la imagen ha ampliado el alcance del diagnóstico y la intervención tempranos, las técnicas quirúrgicas han mejorado enormemente y se ha producido un descenso de la morbilidad y la mortalidad en muchas áreas.