Discusión
La hemipelvectomía es un procedimiento que se realiza con poca frecuencia debido a la infrecuencia de su indicación, a las ideas erróneas sobre ella entre pacientes y médicos, y a la morbilidad reportada, entre otras posibles razones. La morbilidad como factor se confirmó en nuestro estudio: El 77% de nuestros pacientes experimentaron al menos una complicación perioperatoria. La más común fue la necrosis del colgajo, que se produjo en 5 pacientes (38%) y requirió un total de 9 reoperaciones.
Las tasas de morbilidad notificadas para la necrosis del colgajo van desde un ya inmoderado 15% en centros de gran volumen3 hasta hasta el 80% en otros lugares.4 La necrosis suele requerir el desbridamiento quirúrgico y la cobertura de los tejidos, lo que no sólo consume recursos de enfermería y otros recursos quirúrgicos y hospitalarios, sino que también puede retrasar la rehabilitación de estos pacientes.
Dos factores pueden haber contribuido a la necrosis del colgajo. En primer lugar, 9 pacientes recibieron previamente radioterapia, que se sabe que compromete la viabilidad del colgajo de piel. En segundo lugar, 3 pacientes se sometieron a resecciones sacras simultáneas (los 3 desarrollaron necrosis del colgajo). La supervivencia del colgajo cutáneo posterior puede depender de la viabilidad del músculo glúteo mayor subyacente,5 que recibe su suministro sanguíneo medial del sacro. En 2 de estos pacientes a los que se les practicó simultáneamente una HP del colgajo posterior y una sacrectomía, la resección del sacro puede haber contribuido a la necrosis del colgajo. La otra sacrectomía fue una HP con colgajo anterior basada en las ramas de los vasos femorales profundos. Se produjo una muerte perioperatoria (8% de mortalidad) en un paciente tras una HP y exenteración pélvica combinadas, lo que coincide con otros informes de la literatura.1
Las indicaciones clínicas para la HP en esta cohorte de pacientes fueron notablemente diferentes de las de otros informes. Siete de 13 (54%) tenían sarcomas de la pelvis, la indicación más común para la HP. Las otras 6 HP (46%) se realizaron por carcinomas (no sarcomas) de la pelvis. Cinco de ellos eran neoplasias primarias del tracto genital femenino; el otro era un carcinoma de células escamosas de origen primario desconocido. Sólo ha habido unos pocos informes sobre el tratamiento agresivo de los tumores malignos del tracto genital que afectan a la pelvis ósea. El cáncer de vulva se ha tratado mediante la desarticulación de la cadera6 y la resección del hueso púbico,7 y sólo se ha documentado un caso de uso de HP para tratar el cáncer de cuello uterino.8 Nuestro estudio de los HP es único, con su alta prevalencia de cánceres del tracto genital.
El pronóstico a largo plazo dependía de la indicación clínica de la cirugía, con una mejor supervivencia entre los pacientes con sarcomas (86% de supervivencia específica de la enfermedad, con una mediana de seguimiento de 12 meses; el paciente que murió por sarcomatosis tenía un schwannoma maligno previamente enucleado). Aunque el seguimiento de nuestros pacientes es hasta ahora limitado, un resultado favorable en los sarcomas pélvicos no es inesperado. Kawai y sus colegas9 informaron de una supervivencia a 5 años en pacientes con sarcomas óseos primarios de la pelvis del 55%; con condrosarcoma, del 55%; con sarcoma de Ewing, del 52%; y con osteosarcoma, del 47%. Los márgenes inadecuados en combinación con el HP empeoran el pronóstico. El resultado entre los pacientes con sarcomas de tejidos blandos (2 en nuestro estudio) que requieren HP es peor, con una supervivencia a 5 años reportada de sólo el 10%.10
Los 6 pacientes que se sometieron a HP para carcinomas pélvicos tuvieron un mal resultado, con una supervivencia media de 9 meses. La única paciente con carcinoma escamoso metastásico de origen desconocido murió de enfermedad metastásica difusa 8 meses después de la HP. Los otros 5 pacientes tenían tumores malignos en el tracto genital; uno de ellos murió en el periodo perioperatorio. Tres de las pacientes con neoplasias del tracto genital presentaron progresión de la enfermedad: 1 desarrolló carcinomatosis tras la extirpación incompleta de un cáncer de cuello uterino, y 2 pacientes con cáncer de vulva presentaron recidivas en la ingle contralateral. El quinto paciente murió por causas desconocidas 4 meses después de la operación.
Los informes de pacientes sometidos a resección de la pelvis ósea por tumores malignos del tracto genital localmente avanzados son escasos. King y colaboradores7 informaron sobre 12 pacientes con cánceres vulvovaginales primarios y recurrentes que requirieron la resección del hueso púbico como parte de una resección radical. En su cohorte, 6 pacientes con una presentación primaria de cáncer vulvar avanzado sobrevivieron (a partir de 6-18 años de seguimiento), pero las otras 6 murieron después de una mediana de seguimiento de 12 meses. Los exámenes patológicos de los ganglios linfáticos de todas las pacientes supervivientes tuvieron resultados negativos; los de todas las que murieron, positivos. El grupo de King informó de 1 paciente con un cáncer vulvar recurrente que sobrevivió, pero no de la duración de la supervivencia.
Otros grupos han informado de que la recurrencia en los ganglios linfáticos regionales es un factor independiente de mal pronóstico.11,12 Un estudio11 no encontró ninguna supervivencia libre de enfermedad, y una mediana de supervivencia de 2 años en pacientes con recurrencias en la cuenca ganglionar regional. Los dos pacientes de nuestro estudio fueron tratados por recidivas ganglionares regionales grandes y fungiformes, y uno de ellos había sido sometido a dos disecciones inguinales ipsilaterales previas. Ambas tenían recidivas en la ingle contralateral más que localmente, lo que sugiere la presencia de una enfermedad agresiva.
Sólo un artículo en la literatura informa sobre una paciente sometida a resección de la pelvis por cáncer cervical. Wanebo y sus colegas8 realizaron una HP externa por cáncer recurrente; su paciente murió de la enfermedad 14 meses después. Las 2 pacientes con cáncer de cuello de útero de nuestro estudio tenían una enfermedad localmente avanzada y recurrente. Una de ellas requirió una exenteración pélvica además de la HP; a la otra se le resecó el colon, una porción de la quinta vértebra lumbar y las raíces nerviosas circundantes tras una exenteración y resección sacra previas. Los márgenes tisulares de ambos pacientes mostraron una patología positiva. Uno de ellos falleció en el período perioperatorio y el otro murió de enfermedad metastásica.
La quinta neoplasia del tracto genital fue un cáncer de ovario de 12 cm, tratado con HP y sacrectomía parcial tras una escisión amplia previa de una recidiva que afectaba a la pared lateral pélvica y a los músculos glúteos. No se han encontrado informes de casos similares en la literatura.
La realización de una HP para el tratamiento de los sarcomas pélvicos está justificada, dado el pronóstico de esta enfermedad. Por otra parte, la supervivencia de los pacientes con carcinomas no sarcomatosos de la pelvis fue escasa, con ningún superviviente más allá de los 20 meses. Este resultado es menos sorprendente dados los factores de mal pronóstico de cada uno de estos 6 pacientes. Todos tenían enfermedad recurrente, y los 5 pacientes con cánceres del tracto genital requirieron una resección compuesta y el 1 con un primario desconocido tenía enfermedad metastásica.
Una de las principales razones para estas 6 cirugías fue el control local de la enfermedad. Cada uno de estos pacientes tenía una carga tumoral significativa, y todos habían recibido al menos un curso previo de radioterapia de haz externo, lo que dejaba pocas otras opciones razonables. El objetivo de sus HPs era la resección quirúrgica completa, guiada por imágenes preoperatorias; desafortunadamente los márgenes de 3 de los 6 pacientes con cáncer fueron patológicamente positivos. La mayoría de estos pacientes murieron por enfermedad progresiva, pero ninguna de sus recidivas fue local. Así pues, la HP en esta cohorte de pacientes con carcinomas pélvicos muy avanzados proporcionó un buen control local a corto plazo, pero no fue curativa.
La HP paliativa se ha defendido en otros estudios de pacientes con enfermedad ósea localmente avanzada o metastásica.2,10,13 Las indicaciones incluyen dolor intratable, ulceración, hemorragia, infección y fracturas patológicas inestables. En nuestro grupo de pacientes con cánceres pélvicos, los 6 tenían un dolor importante, 3 tenían debilidad objetiva en las piernas y 2 tenían masas inguinales fungiformes (1 de las cuales sangraba de los vasos femorales). Se ha informado de la mejora del estado funcional e incluso de la calidad de vida después de una amputación mayor.13 Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio y al seguimiento en instituciones externas, es difícil evaluar el grado de control de los síntomas, la paliación y la calidad de vida conseguidos. La realización de la HP con una intención paliativa es controvertida, especialmente con una supervivencia esperada de menos de un año. Por lo tanto, deben agotarse todas las demás opciones de tratamiento antes de considerar la HP, en particular la analgesia para el control del dolor, la indicación más común para la HP.
En conclusión, la hemipelvectomía es una operación viable y potencialmente curativa en pacientes con sarcomas avanzados de la pelvis. En esta pequeña cohorte de pacientes con carcinomas pélvicos localmente avanzados (sobre todo del tracto genital), la HP proporcionó un control local de la enfermedad pero no fue curativa y fue propensa a una rápida progresión no local de la enfermedad y a la muerte. Las futuras mejoras en las técnicas de imagen y otras modalidades de tratamiento podrían ayudar a seleccionar a las pacientes en las que se puede conseguir la curación o la supervivencia a largo plazo. En el caso de los pacientes en los que no se espera la curación, se requieren estudios prospectivos de calidad de vida para validar la HP como opción de tratamiento. En este momento, su papel en el carcinoma recurrente está por determinar.