Preocupaciones éticas
En este punto, se consideran dos cuestiones éticas clave en medicina, la beneficencia y la no maleficencia. La no maleficencia requiere que no se dañe intencionadamente a los pacientes, ya sea por actos de omisión o de comisión. La beneficencia es la acción que se realiza en beneficio, siendo el principio actuar en el mejor interés del paciente. Los trasplantes de mano pueden proporcionar potencialmente una mejora de la funcionalidad, la imagen de sí mismo y una posible vuelta al trabajo para el paciente, cumpliendo así la obligación de beneficencia. Sin embargo, a diferencia de la OTS, que incuestionablemente salva vidas, los beneficios variables recaen en el individuo. Teniendo en cuenta los riesgos de la inmunosupresión y la gran variedad de prótesis, es difícil demostrar que los beneficios superan a los riesgos. Además, hay que tener en cuenta el retraso desde la operación hasta los resultados funcionales, con una latencia de hasta 18 meses antes de que se observen los beneficios, debido a la regeneración neural.
El avance de las sofisticadas prótesis mioeléctricas también pesa en contra de la ATC.10 Las futuras prótesis biointegradas supondrán los beneficios de la ATC sin el riesgo. Los escépticos creen que aún faltan muchos años para que sus resultados funcionales sean comparables y destacan que son caras, ya que los costes de desarrollo no se verán compensados por los relativamente pocos pacientes que las necesitan.
Dado el actual clima financiero, la rentabilidad de la asistencia sanitaria está en el punto de mira. El trasplante de manos implica un seguimiento de alto nivel durante toda la vida por parte de un servicio multidisciplinar. Un estudio de Chung et al sugiere que el 62% del coste estimado de 530.000 dólares de un único trasplante de mano está relacionado con el tratamiento postoperatorio y la inmunosupresión de por vida.11 Este coste debe compensarse con el beneficio de la reincorporación del paciente al trabajo y compararse con el coste de una prótesis de por vida, que se estima en 21.000 y 41.000 dólares respectivamente.11 Al evaluar los años de vida ajustados a la calidad (una medida de la carga de la enfermedad que tiene en cuenta la calidad y la cantidad de vida vivida), se ha sugerido que los de una prótesis superan a los de un trasplante de mano.11
El test de Carroll mide la capacidad de los pacientes para realizar tareas que requieren una combinación de función motora, movilidad y sensibilidad. En la revisión de seguimiento a los 8 y 6 años de los dos primeros receptores de trasplantes de mano estadounidenses, sus puntuaciones se consideraron justas con 72/99 y 55/99, superando en ambos casos los resultados esperados para una prótesis de 20-30/99.12 Además, aunque las prótesis pretenden devolver cierta funcionalidad, se quedan cortas en muchos frentes. Un receptor de un trasplante de mano declaró que, antes del trasplante, la incapacidad de abrazar a su familia le hacía sentirse perdido.13 Esto indica que el trasplante ayuda funcionalmente y al mismo tiempo alivia los sentimientos de pérdida y dolor.
Si los principios de beneficencia y no maleficencia son nuestras únicas guías éticas, el trasplante de mano se negaría simplemente sobre la base de hacer el menor daño posible. En su lugar, nos preguntamos: ¿Quién determina el beneficio? En esencia, sólo un cirujano con amputaciones bilaterales de manos podría aportar una visión adecuada. Si la sociedad o los cirujanos rechazaran a todos los pacientes para la ATC, esto podría considerarse paternalista, una opinión menos favorable a medida que se respeta cada vez más la autonomía del paciente.
Los pacientes con capacidad tienen derecho a determinar lo que ocurre con su cuerpo; un individuo tiene derecho a tomar una decisión informada. Los partidarios del trasplante de manos sostienen que éste es el argumento ético fundamental. La literatura sugiere que el trasplante de mano restablece la función motora y sensorial, así como la imagen de sí mismo.12,14-19 De hecho, el grado de función es comparable y potencialmente mejor que el reimplante de mano después de una amputación, que es más favorable que las prótesis.20 En esta cohorte específica, la calidad de vida supera a la cantidad.
El segundo principio ético que anula el paternalismo es el del doble efecto. Equilibra los principios de ganancia y daño, concluyendo que mientras la intención primaria sea buena/beneficiosa, entonces se puede proceder. Como el objetivo último tanto de la operación como del cirujano es el beneficio para el paciente, el daño de la inmunosupresión no es intencionado. Sin embargo, el peso del beneficio recae en cada paciente, ya que un paciente puede estar contento con una función motora limitada, pero otro puede decidir que el beneficio no es suficiente para justificar la operación.2 Debido a la falta de información de seguimiento, este equilibrio no es una posibilidad realista.7 La duración de seguimiento más larga en la actualidad es de 12 años y, a medida que la reserva de literatura mejore a nivel internacional, podremos proporcionar una información más precisa a los pacientes, facilitando la autonomía y el consentimiento informado.
Es interesante que, aunque la literatura acumulada sobre el trasplante de manos en cuanto a la inmunosupresión no sugiere ninguna diferencia, los riesgos de la inmunosupresión están bien documentados en la SOT, por lo que los pacientes tienen acceso a una estimación de los riesgos. Dos estudios investigaron la valoración del riesgo percibido por los individuos con la inmunosupresión. En uno de ellos se analizó al público en general y a los que se habían sometido a trasplantes21 , mientras que en el otro estudio se tuvo en cuenta al público en general, a los receptores de trasplantes de órganos y a los amputados.22 En ambos estudios, todos los grupos aceptaron la misma cantidad de riesgo para el trasplante de doble mano, independientemente de la experiencia previa con la inmunosupresión.21,22
Los desarrolladores del Instrumento de Louisville para el Trasplante han analizado la percepción de riesgo de los pacientes. Un estudio indagó sobre el trasplante facial en tres poblaciones de estudio23 , pero los resultados son transferibles. Cuando los autores proporcionaron detalles sobre 20 efectos secundarios de la inmunosupresión, el 77% de las personas con desfiguración facial, el 93% de las personas con trasplante de riñón y el 86% de los controles sanos estaban dispuestos a someterse a un trasplante de cara.23 Por el contrario, cuando los autores dieron una tasa de fracaso del 50%, el 71% de las personas con desfiguración facial, el 88% de las personas con trasplante de riñón y el 87% de los controles seguían estando dispuestos. Por lo tanto, todos los grupos demostraron la capacidad de tomar decisiones informadas.
Aquí introducimos una nueva consideración ética que ha surgido con la llegada de la ATC: el concepto de identidad. Las CTA no están intrínsecamente a la vista del público y, por tanto, no se convierten en objeto de opinión pública o estigmatización. Sin embargo, nuestras manos desempeñan un papel importante en la identidad personal y la imagen corporal. Un trasplante de mano está sometido a una visualización constante tanto por parte del receptor como del público, lo que plantea problemas psicológicos potencialmente graves.
El mayor temor puede ser que si los individuos no pueden asimilar la mano como propia, podrían enfrentarse a un rechazo psicológico del trasplante.7 Así lo demostró el primer receptor de un trasplante de mano en Lyon, que se desvinculó de los injertos e hizo que le retiraran el trasplante.1 Esto ha llevado a muchos centros, como el de Louisville en EE.UU.24 , a realizar estrictas evaluaciones psicológicas de los receptores. En un artículo de Klapheke et al, se presentaron los datos de selección de 213 posibles receptores, de los cuales se identificaron 9 como candidatos adecuados que declararon que sentirían la propiedad física y psicológica de la mano trasplantada.25 El paciente debe incorporar el trasplante al concepto de sí mismo.26,27
Los detractores del trasplante de manos se preguntan si un receptor puede llegar a asumir la idea de tener las manos de otra persona como propias. ¿Considerarían que son sus propias manos o verían las manos de otra persona tocando su cuerpo? ¿Afectaría el color de la piel o los tatuajes a su percepción? 28,29