La espasticidad es una de las principales causas de deterioro de la movilidad en los pacientes con parálisis cerebral (PC), y en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple u otros trastornos neurológicos. El principal enfoque de tratamiento para las alteraciones de la movilidad de estos pacientes es no quirúrgico, con medicación oral, fisioterapia, entablillado, quimiodenervación o, muy probablemente, una combinación individualizada de algunas o todas estas modalidades de tratamiento. Cuando se establece una indicación de tratamiento quirúrgico, hay muchas técnicas operativas alternativas que se han descrito en la literatura. El principio de la cirugía en el miembro funcional es restablecer el equilibrio entre agonistas y antagonistas reduciendo la hiperactividad de los músculos espásticos, redirigiendo las fuerzas musculares, movilizando las articulaciones rígidas o estabilizando las articulaciones con el objetivo de mejorar el estado funcional del miembro.

Los patrones de espasticidad son a menudo predecibles y para la extremidad superior la presentación más común es la aducción y la rotación interna del hombro, la flexión del codo, la pronación del antebrazo, la flexión y la desviación cubital de la muñeca, la deformidad del pulgar en la palma de la mano, la deformidad del puño cerrado o la hiperextensión de los dedos debido a la rigidez intrínseca. Para reducir la sobreactividad de los músculos espásticos, las opciones de tratamiento incluyen el alargamiento de la unidad tendón-muscular, ya sea por alargamiento escalonado o por alargamiento intramuscular/fraccionado, la liberación de la aponeurosis, por ejemplo, la liberación aponeurótica del flexor para tratar la espasticidad de los flexores de los dedos en el paciente con parálisis cerebral, y los procedimientos que pretenden reducir la hiperexcitabilidad mediante la reducción del suministro del nervio motor por disección de todo el nervio. Si no se espera que quede ninguna función, se realiza una neurotomía o, si existe o se espera un control volitivo, se secciona una parte del nervio mediante una neurotomía parcial. Para evitar el rebrote a través de la neurotomía, una opción preferida es extirpar el nervio disecado total o parcialmente, lo que se conoce como neurectomía completa o parcial/selectiva.

La idea de intervenir a nivel del nervio periférico no es nueva. La primera intervención de la historia fue descrita por Lorenz1 en 1887, que consistió en una neurotomía realizando la ablación del nervio obturador para la reducción de la espasticidad de los aductores de la cadera. En 1913, Adolf Stoffel2 publicó por primera vez su técnica en el miembro superior. Descubrió que los resultados de las operaciones tendinosas para la espasticidad eran insatisfactorios, por lo que introdujo un nuevo enfoque, que consistía en debilitar el músculo mediante neurotomías. Destacó la importancia del conocimiento preciso de la anatomía implicada y reconoció las variaciones en el número de ramas terminales del músculo, así como la importancia de la estimulación nerviosa. Había desarrollado un estimulador nervioso para localizar la anatomía fascicular y la ramificación de los nervios periféricos. Aconsejó a los cirujanos que planeaban una neurotomía que se familiarizaran con la anatomía y las variaciones a través de la disección cadavérica.2 Esto fue antes de la era de los antibióticos, en la que se necesitaban incisiones cortas, operaciones cortas y anestesia breve, por lo que sus resultados fueron inconsistentes e incompletos y la operación nunca alcanzó una amplia aceptación y finalmente fue abandonada.3

Brunelli y Brunelli3 revisaron la cirugía de los nervios periféricos para tratar los miembros superiores funcionales para la espasticidad más de 50 años después de la primera publicación de Stoffel. Describieron el fenómeno de adopción para explicar el aparente retraso en la recaída de la espasticidad debido a la reinervación de las fibras musculares denervadas. El fenómeno de la adopción explica cómo las unidades motoras denervadas se reinervan a través del brote axonal de los terminales de los axones motores adyacentes. La consecuencia es la recomendación actual de una resección nerviosa más amplia en la cirugía primaria. También describieron la técnica quirúrgica y sugirieron la extensión a cualquier músculo espástico de la extremidad superior, independientemente del nervio que proporcione la inervación. Se destacó la importancia de una evaluación preoperatoria exhaustiva de los músculos que se van a operar, así como la necesidad de que la operación se realice con aumento y la necesidad de una denervación generosa debido al fenómeno de adopción.

La anatomía de los nervios periféricos de la extremidad superior se ha estudiado con respecto a la neurectomía en tres estudios cadavéricos distintos.4-6 Cambon-Binder y Leclercq4 diseccionaron el nervio musculocutáneo en 16 extremidades y encontraron variaciones significativas. La inervación del bíceps braquial incluía hasta cinco troncos principales del nervio musculocutáneo y en cuatro casos (25%) el último tronco salía del nervio más distalmente que la rama motora hacia el músculo braquial situado distalmente. La inervación del músculo braquial mostró hasta tres troncos del nervio musculocutáneo que salían del lado medial en diez casos (62,5%), del lado lateral en cinco casos (31,25%) y de ambos lados en un caso (6,25%). El primer tronco del nervio musculocutáneo puede identificarse a un 17,9% de la distancia entre la apófisis coracoides y el epicóndilo lateral, y el último tronco a un 75% de esta misma distancia. Se necesita una incisión generosa para explorar completamente el nervio e identificar todas las posibles ramas motoras durante la cirugía de denervación.

De forma similar, Paulos y Leclercq5 tras disecar 20 antebrazos cadavéricos identificaron entre dos y cinco troncos que salían del nervio cubital formando 11 patrones de ramificación diferentes. El primer tronco puede salir 2 cm proximal al epicóndilo medial y la última rama que sale 11,6 cm distal a éste. Se destacó la necesidad de una disección cuidadosa y extensa. Parot y Leclercq6 presentaron los resultados de 20 disecciones del nervio mediano. Se estudiaron las ramas de todos los músculos inervados por el nervio mediano. Se dieron instrucciones cuidadosas, ya que el cirujano tiene que identificar todas las ramas que salen del nervio mediano. La incisión quirúrgica debe comenzar desde la proximidad del punto en el que la primera rama entra en el músculo (que está a 7 mm distal del epicóndilo medial) y debe extenderse hasta más de 224 mm del epicóndilo medial para no pasar por alto ningún tronco crucial. También concluyeron que, dado que las ramas más proximales del flexor digitorum profundus discurren en profundidad hasta el flexor digitorum superficialis (FDS), son inaccesibles a la neurectomía hiperselectiva a menos que el FDS se desprenda o divida.

En la bibliografía que ha seguido a la publicación de Brunelli, a pesar de la aceptación del papel de la neurectomía en la cirugía de la espasticidad, no hay consenso sobre los detalles técnicos. La recomendación del artículo original de Brunelli y Brunelli3 era extirpar dos tercios de los fascículos que inervan un músculo y volver a evaluar después de seis meses, cuando el fenómeno de adopción se haya completado, y en ese momento volver a operar para corregir el deterioro o la deformidad muscular residual. El procedimiento se denomina denervación selectiva parcial (hiponeurotización) cuando hay disección de ramas motoras, a menos que haya una sola rama motora, en la que se separan los fascículos y se diseca una proporción.

Purohit et al7 publicaron sus resultados tras tratar a 52 pacientes por espasticidad de los flexores del codo, operando 75 nervios musculocutáneos en total con un seguimiento medio de 17 meses. Al describir su técnica, mencionaron que el procedimiento se realizaba sobre el tronco principal del nervio musculocutáneo, donde se incisaba el perineuro y se separaban y estimulaban los fascículos, y los que mostraban una contracción intensa se consideraban para la ablación. El muñón proximal de menos del 50% de los fascículos en total se cauterizó a fondo con cauterio bipolar. Tres codos se sometieron a un procedimiento adicional de segunda fase tras la reaparición de una espasticidad significativa. La terminología utilizada para el procedimiento fue fasciculotomía musculocutánea.

Maarrawi et al8 publicaron sus resultados tras tratar a 31 pacientes con 64 procedimientos en el miembro superior. Describieron la resección del 50% al 80% de las ramas o fascículos motores aislados a un músculo en una distancia de 5 mm y la coagulación bipolar proximal para evitar el rebrote. Las ramas o fascículos que se resecaban se elegían mediante estimulación nerviosa, y se utilizaba una estimulación eléctrica adicional tras la resección como medida subjetiva de la adecuación de la denervación. La espasticidad reapareció en cinco pacientes y en dos de ellos se repitió la cirugía. La terminología que se utilizó en esta publicación fue «neurotomía periférica selectiva», aunque se extirpó una parte del nervio. La resección tuvo lugar en el tronco nervioso principal del nervio musculocutáneo, y más distalmente a nivel de las ramas o fascículos motores de los nervios mediano y cubital.

Shin et al9 publicaron su experiencia en el tratamiento de 14 pacientes con espasticidad en el codo en 2010. Se utilizó la estimulación nerviosa para distinguir las fibras motoras de las sensoriales y se resecaron entre el 50% y el 80% de los fascículos motores en una longitud de 5 mm sin que hubiera casos de espasticidad recurrente que requirieran más cirugía. La terminología utilizada fue «neurotomía selectiva», aunque se extirpó parte del nervio. El procedimiento tuvo lugar a nivel del tronco nervioso principal.

Puligopu y Puhorit10 publicaron los resultados de 20 pacientes de su serie con más de seis meses de seguimiento. La técnica de la que informaron consistía en seccionar las ramas del nervio motor con la contracción más intensa a umbrales de estimulación bajos y, normalmente, seccionaban y resecaban entre un tercio y tres cuartos del total de las ramas identificadas. No informaron de ninguna recidiva a los seis meses. La terminología que utilizaron fue «fasciculotomía motora selectiva». La resección tuvo lugar a nivel de las ramas motoras a los músculos individuales.

En su estudio de 2011 de 22 pacientes tratados por espasticidad de la muñeca y los dedos, Kwak et al11 describieron una disección cuidadosa para identificar todas las ramas motoras utilizando la estimulación nerviosa, seguida de la resección del 50% al 80% de las ramas o fascículos motores. El término utilizado fue «neurotomía selectiva». El procedimiento se llevó a cabo a nivel de las ramas motoras a los músculos individuales.

Fouad12 publicó los resultados de diez pacientes que tenían espasticidad en los músculos inervados por el nervio mediano y cubital. Tras una cuidadosa disección y el uso de estimulación nerviosa se identificaron las ramas motoras y se realizó la resección del 50% al 80% de las ramas motoras aisladas de los fascículos. Cuando había más de una rama en un músculo, se seccionaban una o más ramas para conseguir la denervación deseada. Se informó de una recidiva, posiblemente debida a una sección insuficiente del nervio. El término utilizado para describir el procedimiento fue «neurectomía periférica selectiva», y el procedimiento se realizó a nivel de las ramas motoras a los músculos individuales.

Leclercq y Gras13 informaron de una serie de 63 procedimientos en 20 pacientes junto con otros procedimientos. La técnica descrita identifica todas las ramas motoras mediante la estimulación nerviosa y la resección de aproximadamente dos tercios de cada rama nerviosa a nivel de las ramas, en función del grado de espasticidad y del resultado previsto. No hubo recidivas, pero sí un fracaso relacionado con un problema técnico. La técnica se definió como «neurectomía hiperselectiva».

En muchas publicaciones que informan de la resección del nervio motor para el tratamiento de la espasticidad existe un consenso razonable de que la técnica debe implicar la resección de aproximadamente 5 mm de nervio proximal al lugar de la neurotomía. Sin embargo, el grado de denervación del músculo es controvertido. Aunque Brunelli y Brunelli3 aconsejaron la extirpación de dos tercios de los fascículos, se abogó por una cirugía posterior a los seis meses o más. Purohit et al7 tuvieron tres recidivas que requirieron una nueva cirugía cuando menos del 50% de los fascículos identificados en la primera cirugía fueron cauterizados a fondo. Cuando se resecaron entre el 50% y el 80% de las ramas del nervio, dos trabajos no informaron de ninguna recidiva.9,11 En los casos en que se informó de la resección de parte del nervio, otras dos publicaciones informaron de recidivas.8,12 Fouad12 informó en su técnica de que si había más de una rama motora al músculo espástico realizaba la sección de una o más de las ramas, pero cuando sólo había una rama motora realizaba la resección de parte del nervio a ese nivel. También afirmó que la recidiva descrita en su artículo se debía a una sección insuficiente del nervio. Maarrawi et al8 informaron de que en su técnica realizaban la resección mediante cauterización bipolar. Puligopu y Puhorit10 informaron de que no había recidiva después de ablacionar entre un tercio y tres cuartas partes de los fascículos del nervio motor, habiendo seleccionado los que demostraban una contracción más intensa al ser estimulados. Hicieron hincapié en la necesidad de asegurarse de que el color del tejido cambiara tras la coagulación para garantizar que no hubiera posibilidad de que el nervio volviera a crecer. Leclercq y Gras13 informaron de la resección de dos tercios de los fascículos del nervio motor sin reaparición. Se sabe muy bien que la disección de menos del 50% de los fascículos puede aumentar la probabilidad de recidiva, y se tiende a realizar una disección más generosa porque parece que esto disminuye la tasa de recidiva. La tabla 1 resume los datos disponibles en la literatura.