Discusión
Este estudio proporciona una visión real de la adhesión a las directrices actuales de microhematuria asintomática de la AUA. En este estudio transversal, tenemos varios hallazgos notables. Al final, el 71,3% de los pacientes fueron evaluados para un diagnóstico de HAM que se ajustaba a las directrices actuales de la AUA, pero muchos de los análisis de orina se enviaron después de que se hubieran realizado imágenes del tracto superior y cistoscopia. En nuestra población de mujeres posmenopáusicas, el 28,7% se sometió a una evaluación por «hematuria» sin que realmente se le diagnosticara HAM o se le realizó HM en el contexto de una ITU. Si la derivación o la evaluación de la HAM se hubiera aplazado hasta que se hubiera enviado un análisis de orina microscópico confirmatorio o se hubiera realizado un cultivo de orina, se habría producido una disminución significativa de la cantidad de evaluaciones costosas en las que incurre esta población de pacientes. Como somos un centro de atención terciaria, muchos de estos pacientes fueron remitidos desde atención primaria para el diagnóstico de HAM y, en la mayoría de estos casos, la evaluación se inició probablemente debido a la presentación de los pacientes a un nuevo proveedor para la consulta. Sin embargo, también hubo evaluaciones iniciadas por un proveedor urológico o uroginecológico después de que una varilla urinaria mostrara HAM. Estas variaciones en los patrones de práctica pueden ser susceptibles de intervenciones para mejorar los flujos de trabajo entre los proveedores de atención primaria y los especialistas y es un objetivo potencial para la mejora de la calidad.
La mayor fortaleza de nuestro estudio es el tamaño de la población femenina, posmenopáusica revisada y el número de pacientes con evaluaciones completas para poder comentar las tasas de malignidad. Además, dado que los datos se basan en la evaluación de pacientes en el mundo real, independientemente de que cumplan los criterios rígidos de la AUA para la HAM, son aplicables a los patrones de la práctica actual. Las características de nuestra población de mujeres posmenopáusicas también coinciden con otros estudios publicados. Tuvimos una alta tasa de ITU recurrente (15,2%) en nuestra población que está en línea con las tasas reportadas de bacteriuria e ITU sintomática que ocurren en el 10%-15% de las mujeres de 65-70 años y en el 15%-20% de las mujeres de 80 años.9 Este es un factor importante en las mujeres posmenopáusicas que no se discute a menudo en los factores de riesgo de HAM. Dado que las mujeres posmenopáusicas tienen una tasa tan alta de IU recurrente, podría haber niveles bajos de HAM persistente. Esta especulación se ve apoyada por el hecho de que la mayoría de las biopsias de vejiga realizadas en nuestra población de estudio fueron consistentes con los hallazgos de cistitis quística.
Este estudio tiene varias limitaciones potenciales que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, debido a la naturaleza retrospectiva y observacional de nuestro estudio, sólo el 63,3% de los pacientes tenían exámenes genitourinarios documentados. Esto limita nuestra capacidad para comentar los factores potencialmente confusos, como la atrofia o el prolapso que pueden contribuir a la presencia de HAM. Una proporción significativa de pacientes con exámenes (60,0%) tenía atrofia objetiva, pero no podemos comentar sobre el resto de las pacientes. Sabemos que la deficiencia de estrógenos tras la menopausia provoca cambios atróficos en el tracto urogenital. Además de la atrofia vaginal, estos cambios se han asociado a síntomas urinarios como la polaquiuria, el tenesmo, la nicturia, la incontinencia y las infecciones recurrentes.10,11 No es descabellado suponer que estos cambios atróficos en la vejiga y la uretra puedan provocar microhematuria asintomática en las mujeres posmenopáusicas, aunque no se ha establecido una relación directa entre la atrofia urogenital y la microhematuria. Aunque se necesitan estudios adicionales para evaluar si es seguro renunciar a las evaluaciones de HAM en mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal, los clínicos deben realizar y documentar un examen genitourinario para determinar si es necesario el tratamiento de la atrofia vaginal. Además, la mayor presencia de HAM (hasta el 20,1%)6,12,13 en las mujeres con prolapso de órganos pélvicos, en comparación con la población general, a pesar del bajo riesgo de malignidad, se ha utilizado como argumento para las directrices de HAM separadas para las mujeres. Nuestra población en particular tenía una tasa baja de prolapso de órganos pélvicos, con sólo el 11,3% de los exámenes documentados con prolapso en estadio 2 o mayor. Esto podría limitar la generalización de nuestros datos y la contribución del prolapso a la HAM puede estar significativamente subestimada, ya que más del 30% de las mujeres posmenopáusicas pueden tener un prolapso de estadio 2 o mayor en el examen clínico.14
En nuestra población de mujeres posmenopáusicas evaluadas para la HAM, la prevalencia general de malignidad del tracto urinario fue baja, lo cual es consistente con otra literatura publicada. En general, independientemente del sexo, la tasa de malignidad del tracto urinario entre los estudios revisados por la AUA fue del 3,3%1, pero entre los estudios evaluados por la AUA con un gran número de pacientes femeninas, se observó que las tasas de cáncer de vejiga eran del 0-0,3%.15 Dado que nuestros datos coinciden con los estudios mencionados, volvemos a plantear la cuestión de las estrategias de cribado más rentables en esta población. Al considerar grandes poblaciones de pacientes, las pruebas de cribado no deberían dar lugar a una sobreutilización de las pruebas invasivas, sin mejorar la tasa de detección de la malignidad, ya que esto podría resultar realmente perjudicial. Por ejemplo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) actualizó sus directrices de cribado del cáncer de mama en 2009 para disminuir la frecuencia de las mamografías y limitar las evaluaciones innecesarias de enfermedades benignas de la mama.16 La mejora de las directrices específicas de género que permiten altas tasas de detección de neoplasias malignas al tiempo que limitan las evaluaciones innecesarias es imprescindible para una atención sanitaria rentable. Mientras tanto, también es de suma importancia que los proveedores se adhieran a las directrices de la AUA y sólo persigan evaluaciones costosas en pacientes que realmente tienen HAM.
Importante, en nuestro estudio, encontramos que todos los pacientes con malignidad del tracto urinario tenían sangre 1+ o mayor en el análisis inicial de la varilla. No encontramos ninguna malignidad ni hallazgos clínicamente significativos en los pacientes con rastros de sangre en la tira reactiva. Hubo una correlación débilmente positiva entre la cantidad de sangre en la tira reactiva y el nivel de hematuria. Los estudios han intentado evaluar si las varillas de orina predicen de forma fiable la microhematuria en varias poblaciones17 , pero sería necesario realizar investigaciones adicionales en mujeres posmenopáusicas para determinar estas asociaciones. Esto conduciría potencialmente a una disminución del número de evaluaciones de HAM para niveles muy bajos de hematuria microscópica y limitaría las pruebas innecesarias.
Nuestros datos describen las tasas de malignidad del tracto urinario en mujeres posmenopáusicas evaluadas para HAM y la adherencia al mundo real de las directrices actuales de la AUA en la comunidad de urología y uroginecología. En esta época de conciencia de los costes de la atención sanitaria, es importante que los médicos evalúen de forma crítica las estrategias de cribado. Nuestro estudio no sólo demuestra una oportunidad para mejorar la adherencia a las directrices existentes en las consultas, sino también que hay una necesidad significativa de educación en la comunidad de atención primaria. Si los análisis de orina microscópicos se enviaran universalmente como seguimiento de las pruebas de tira reactiva relativas a la HAM, se podría haber evitado un número significativo de derivaciones y evaluaciones innecesarias.