DISCUSIÓN
El aspecto clínico más común del epulis fibroso es el crecimiento de un tejido bien delimitado, de superficie lisa, generalmente con mucosa de color normal, de base sésil o pedunculada, de consistencia dura, generalmente localizado en el maxilar anterior, en la papila interdental.2,6,7 Aunque estas características concuerdan con nuestro caso, los informes de una epulis fibrosa con este tamaño8,9,10 o de larga evolución son inusuales.7
Se cuestiona si esta lesión representa una neoplasia o una condición reactiva. Los hallazgos histopatológicos son consistentes con Tajima,3 donde la epulis fibrosa estaba compuesta por fibroblastos en proliferación y fibras de colágeno con un grado mínimo de infiltración celular inflamatoria y dilatación vascular. Esta evidencia es la condición más fiable para realizar el diagnóstico diferencial. Aunque varios autores informaron de casos de una neoplasia similar al epulis, el fibroma colágeno (fibroblastoma desmoplásico) originado en la cavidad oral;11,12,13 estamos de acuerdo con estos autores en que el fibroma colágeno es una entidad rara, sin signos de inflamación. Sin embargo, teniendo en cuenta la epulis fibrosa, no estamos de acuerdo con Shimoyama et al.11 en que el tamaño distinto de la neoplasia. Este caso demuestra que el epulis puede alcanzar un tamaño inusualmente grande causando una considerable deformidad facial, una presentación extrema e inusual de una condición reactiva. El mayor reto para el clínico es llegar a un diagnóstico definitivo.4 La encía suele estar afectada por lesiones no neoplásicas y neoplásicas, estas últimas suelen caracterizarse por un crecimiento progresivo que puede ser benigno o maligno. Además, la gran mayoría de los sobrecrecimientos localizados de la encía se consideran de naturaleza reactiva y no neoplásica.14
Las hiperplasias inflamatorias fibrosas pueden aparecer en cualquier superficie de la mucosa oral como crecimientos pedunculados o sésiles. En la encía, una lesión similar suele denominarse epulis, es decir, un crecimiento en la encía. La mayoría siguen siendo pequeñas, y las lesiones de más de 1 cm de diámetro son raras en las mejillas, la lengua y el suelo de la boca, posiblemente porque el traumatismo masticatorio restringe su tamaño a través de la necrosis y la ulceración.1 Varios autores observaron que el fibroma de irritación es más común en las mujeres adultas. Además, sus investigaciones no encontraron una diferencia marcada en la localización del fibroma de irritación entre los maxilares superior e inferior.1,15 Carbone y sus colegas14 informaron de una frecuencia y una distribución del sitio significativamente mayores en el maxilar que en la mandíbula (9/2).
El tratamiento suele incluir la escisión completa de la lesión y el legrado minucioso de la zona debido a su origen en el periostio y las células del ligamento periodontal para prevenir la recidiva. La extracción de los dientes vecinos no suele considerarse necesaria a no ser que exista una amplia afectación ósea subyacente.1,4,7,16 Los instrumentos más utilizados son el bisturí quirúrgico o el eléctrico, pero en los casos en los que se sospecha un importante componente vascular de la lesión intraoperatoria, el bisturí eléctrico o el láser de CO2 son teóricamente de elección ya que permiten un campo quirúrgico incruento.16 En este caso, la escisión simple pero controlada del pedúnculo mínimo con un bisturí quirúrgico y una buena técnica básica de sutura permitió reducir el riesgo de hemorragia. Creemos que la escisión controlada de la membrana periodontal adyacente, el periostio y el hueso alveolar, y el alisado radicular realizado para eliminar las irritaciones fueron esenciales para evitar la recidiva. Se prefirió una escisión quirúrgica conservadora con recontorno gingival por la ausencia de invasión ósea y la evidente agresividad de la cirugía clásica.
El término ‘epulis’ (de las palabras griegas ‘epi’ -sobre- y ‘oulon’ -encías-) fue utilizado por primera vez por Virchoff en 1864, y ha generado grandes controversias en su uso.7,16 La Clasificación Internacional de Enfermedades es publicada por la Organización Mundial de la Salud, y se utiliza para promover la comparabilidad internacional en la clasificación de las afecciones para que sea la más adecuada para los fines epidemiológicos generales y la evaluación de la atención sanitaria. Según la décima revisión actual (CIE-10), la ‘epulis fibrosa’ se codifica como un tipo de ‘otros trastornos de la cresta gingival y edéntula’ (K06.8).17 Coincidimos con Tamarit-Borràs y colegas16 en que el término ‘hiperplasia’ es más apropiado ya que se refiere al crecimiento tisular en estos casos, donde la determinación de la duración de la lesión y su factor etiológico irritativo crónico giran en torno a la magnitud del componente fibroso existente. De hecho, el término «hiperplasia inflamatoria reactiva localizada» se ha utilizado de forma más apropiada para describir lesiones como el granuloma piógeno/tumor de embarazo, el granuloma fibroblástico calcificante, el fibroma osificante periférico, el pólipo fibro-epitelial, la hiperplasia fibrosa, la hiperplasia por irritación de la dentadura (epulis fissuratum), el granuloma periférico de células gigantes y el epulis fibroso.15