Según el estudio prospectivo sobre diabetes del Reino Unido, los pacientes con diabetes de tipo 2 asignados al azar a un tratamiento intensivo con metformina, sulfonilurea o insulina tuvieron grados similares de control glucémico y redujeron significativamente los puntos finales microvasculares1. El grupo tratado con metformina no presentaba hipoglucemia y tenía un menor aumento de peso. El tratamiento con metformina en lugar de la dieta sola produjo una reducción significativa del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas (36%, P=0,011), muertes relacionadas con la diabetes (42%, P=0,017), cualquier punto final relacionado con la diabetes (32%, P=0,0023) e infarto de miocardio (39%, P=0,01). La metformina es el único agente hipoglucemiante oral que ha demostrado reducir el riesgo cardiovascular y en la actualidad se reconoce como el tratamiento de elección en pacientes con sobrepeso y diabetes de tipo 2.

La acidosis láctica asociada a la metformina es una afección poco frecuente con una prevalencia estimada de uno a cinco casos por cada 100.000.2 Aunque clásicamente se ha considerado que la acidosis láctica asociada a la metformina es una acidosis láctica secundaria a la acumulación de metformina, las pruebas de ello son escasas.

La metformina no afecta a las concentraciones de lactato en los pacientes con diabetes de tipo 2,3 se excreta únicamente a través del riñón y tiene una vida media corta; por tanto, la acumulación de metformina rara vez se produce en ausencia de una insuficiencia renal avanzada.4 La acumulación de metformina por sí sola no suele ser la causa de la acidosis láctica, y en la mayoría de los casos se encuentra una hipoxia tisular que actúa como «desencadenante». La acumulación de metformina no se correlaciona con las concentraciones de lactato ni con la mortalidad. La mortalidad se predice en función de la gravedad de la hipoxia subyacente.5 Por lo tanto, debe suspenderse la metformina cuando se sospeche de hipoxia tisular.

Una reciente revisión de los casos de acidosis láctica asociados a la metformina, que se publicó entre mayo de 1995 y enero de 2000, concluyó que no había mortalidad asociada a la metformina sola.6 Otro estudio señaló que las tasas de acidosis láctica en los Estados Unidos antes de la aprobación de la metformina no eran diferentes de las tasas observadas en los usuarios de metformina.7 Una revisión sistemática de Cochrane concluyó que el tratamiento con metformina no se asociaba a un mayor riesgo de acidosis láctica.8

Si el cumplimiento de las contraindicaciones publicadas, todas ellas relacionadas con el temido riesgo de acidosis láctica, fuera estricto, la metformina se prescribiría, o más bien debería prescindirse de ella. El British National Formulary dice que cualquier predisposición a la acidosis láctica es una contraindicación (http://bnf.org/). Dado que la diabetes es en sí misma una predisposición a la acumulación de lactato3 , ¿deberíamos dejar de utilizar el fármaco por completo en el tratamiento de la diabetes? La BNF y otras publicaciones también utilizan los términos «insuficiencia renal o hepática». Estos términos son vagos y, por lo tanto, poco útiles.

El estudio DIGAMI (diabetes mellitus, infusión de insulina y glucosa en el infarto agudo de miocardio) sugiere que el tratamiento con insulina sería el tratamiento de elección inmediatamente después del infarto agudo de miocardio, pero después de esto no existe ninguna razón aparente por la que no deba reinstaurarse la metformina.9 Se ha cuestionado la retirada de la metformina en la insuficiencia cardíaca crónica estable, ya que puede tener un efecto adverso sobre el control glucémico.10

En el Reino Unido se ha demostrado que los médicos tienden a no cumplir estas contraindicaciones. En Southampton, el 54% de 89 pacientes tratados con metformina tenían una contraindicación publicada.11 En Dundee, un análisis reciente de 1.847 pacientes tratados con metformina mostró que el 24,5% (452) tenían una contraindicación a la metformina.12

Aunque las pruebas circunstanciales muestran que el tratamiento con metformina puede estar relacionado con la acidosis láctica, no se ha demostrado una relación causal. Está demostrado que la metformina reduce la glucosa plasmática y las complicaciones de la diabetes. De forma exclusiva, es el único agente hipoglucemiante que hasta la fecha ha demostrado reducir las complicaciones macrovasculares de la diabetes.1 Las directrices actuales publicadas varían y pueden limitar el uso de la metformina y causar confusión entre los médicos. Es esencial que los beneficios del tratamiento con metformina se pongan a disposición de un grupo lo más amplio posible de pacientes adecuados, sin exponer a los prescriptores a críticas o litigios en caso de acidosis láctica concomitante. Debería adoptarse un conjunto de directrices simplificadas y pragmáticas, destacando la importancia del aclaramiento renal de la metformina y la retirada de la metformina en pacientes con hipoxia tisular.

Como la metformina es el único agente hipoglucemiante oral que ha demostrado reducir la mortalidad cardiovascular, su uso debería ser lo más amplio posible en la diabetes de tipo 2. Esperamos que estas directrices sugeridas sean menos ambiguas que las actuales y eviten la situación actual de muchos clínicos, que están teniendo que ignorar las contraindicaciones escritas para maximizar el uso de la metformina de forma adecuada.