DISCUSIÓN
Nuestro estudio descubrió que la intervención de la tabla de medicación simple condujo a una disminución estadística y clínicamente significativa del número de medicamentos y dosis. Se excluyeron los antibióticos y otros medicamentos de corta duración y se examinaron únicamente los medicamentos prescritos de forma indefinida. De hecho, el número de medicamentos y dosis en el grupo de intervención disminuyó, mientras que el número de medicamentos y dosis en el grupo de control aumentó. Estas diferencias persistieron tras controlar factores como la presencia de un farmacéutico clínico, la duración de la estancia y el número de diagnósticos al alta. La mediana del número de medicamentos en varias clases terapéuticas, incluidos los fármacos para el sistema nervioso central, gastrointestinales y respiratorios, hormonas/sintéticos, vitaminas, antihistamínicos y antimicrobianos, disminuyó en el grupo de intervención y aumentó en el grupo de control. Varios medicamentos individuales cambiaron significativamente entre los grupos de intervención y de control. La lista incluía medicamentos que, según un estudio anterior, se prescribían de forma inadecuada debido a la duplicación (broncodilatadores, antidepresivos), la indicación (multivitaminas) y la duración del tratamiento (laxantes, multivitaminas).13 La cimetidina, que se ha asociado previamente con el uso excesivo,14,15 se redujo sólo en el grupo de intervención. Además, esta lista también incluía la amitriptilina, un fármaco que generalmente debería evitarse en los ancianos.16 Al mismo tiempo, nos animó la lista de medicamentos que no cambiaron con nuestra intervención. Por razones de seguridad, nos habría preocupado que se retiraran medicamentos como los β-bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, la digoxina o la warfarina en cantidades significativas.
Las intervenciones anteriores destinadas a influir en la polifarmacia han tenido resultados variables. Sin embargo, varios estudios sugieren que una intervención dirigida a los médicos podría tener éxito. Kroenke y Pinholt hicieron recomendaciones a los médicos que atendían a pacientes que tomaban 5 o más medicamentos, y redujeron el número de medicamentos por paciente de 5,9 a 5,4.6 Meyer et al. compararon una intervención simple con una intervención más intensiva en pacientes que tomaban 10 o más medicamentos. Además de un grupo de control, los proveedores de un grupo recibieron una carta en la que se les pedía que abordaran la polifarmacia, y el tercer grupo recibió una revisión de la historia clínica y recomendaciones detalladas. Tanto las notificaciones intensivas como las simples condujeron a reducciones significativas a los 4 meses, pero no hubo diferencias entre los grupos de notificaciones intensivas y simples. Cabe destacar que estas diferencias con el grupo de control ya no existían a los 12 meses.7 Hamdy et al. abordaron la cuestión de la polifarmacia en el entorno de los cuidados prolongados con una intervención directa. Si un paciente tomaba más de 10 medicamentos, se notificaba al médico de ese paciente y se le pedía que revisara la medicación. Durante el período de estudio de 5 años, el número de pacientes que tomaban 10 o más medicamentos se redujo de 67 a 9, y el número medio de medicamentos por paciente se redujo de 5,5 a 4,6.17 Hanlon y sus colegas evaluaron el efecto de una intervención de 12 meses de un farmacéutico clínico en pacientes ancianos de la VA y sus médicos de cabecera en un ensayo aleatorio y controlado. El número de medicamentos por paciente en el grupo de intervención disminuyó de 7,6 a 6,9, aunque este resultado no fue estadísticamente diferente del grupo de control.9
A partir de estos estudios anteriores, teorizamos que nuestra intervención, sencilla pero visualmente convincente, animaría a los médicos a abordar la polifarmacia. La cuadrícula de medicación debía llamar su atención sobre el tema. Queríamos que los médicos se dieran cuenta de lo que los pacientes intentaban conseguir al tomar sus medicamentos cada día. Este fue el alcance de nuestra intervención. Pensamos que las recomendaciones derivadas de la revisión de las historias clínicas requerirían mucho tiempo y, por tanto, serían poco prácticas. Al mismo tiempo, queríamos dejar a los médicos la autonomía de hacer sólo aquellos cambios con los que se sintieran cómodos. Para facilitar la aplicación práctica de la tabla de medicación, también queríamos limitar el gasto de la intervención. Por lo tanto, los residentes del estudio no recibieron formación adicional. Con un software bastante básico, incluso la generación de la cuadrícula podría automatizarse.
Un aspecto especialmente alentador de este estudio fue la respuesta de los médicos a la intervención. En general, los médicos se mostraron receptivos a la idea de abordar la polifarmacia, y parecieron impresionados por la dificultad de algunos regímenes de los pacientes. Una preocupación persistente es que el tiempo disminuya la novedad de la red y minimice el impacto. Como nuestra intervención sólo duró entre 5 y 7 semanas, era poco probable que viéramos este problema. Por este motivo, no proporcionamos la rejilla a todos los pacientes. Con el criterio de inclusión de al menos 5 medicamentos, destacamos a estos pacientes. La elección de al menos 5 medicamentos es bastante arbitraria, y tal vez centrarse en los pacientes con más medicamentos o dosis aumentaría el poder de permanencia de la intervención.
Para mantener el impacto de la intervención después del alta requeriría esfuerzos distintos de la parrilla de medicación. Los cambios importantes en el régimen de medicación durante un ingreso pueden no ser bien comunicados al proveedor de atención primaria. En nuestro hospital, los pacientes reciben un resumen mecanografiado de la medicación al alta y se les indica que lleven este resumen a su próxima cita con su médico de cabecera. Además, la educación del paciente en el momento del alta es esencial si se producen cambios significativos en la medicación. De lo contrario, los pacientes pueden tomar los medicamentos prescritos anteriormente junto con los de alta o en lugar de ellos. Omori et al. encontraron que estos errores eran más probables con un mayor número de cambios en el régimen durante el ingreso.18 La mayor preocupación de estos errores es el riesgo de reacciones farmacológicas adversas. Estos resultados estaban fuera del alcance de este estudio, aunque serían un aspecto importante de futuros trabajos en esta área. Con una educación adecuada del paciente y un contacto ambulatorio, el régimen simplificado tiene el potencial de disminuir estos errores. Varios estudios anteriores han encontrado que el uso de múltiples medicamentos está fuertemente asociado con el desarrollo de reacciones adversas a los medicamentos, y el riesgo aumenta con el aumento del uso de medicamentos.19-21
Además de los mencionados anteriormente, hay varias limitaciones potenciales de este estudio. Debido a razones logísticas relacionadas con la programación de los residentes, no se aleatorizó a los residentes. Con recursos limitados, la recogida de datos no pudo realizarse de forma ciega. Además, dado que en nuestro estudio participaron veteranos de sexo masculino y personal de la casa, la generalización de nuestros resultados puede ser limitada.
Médicos, pacientes y la industria farmacéutica han contribuido al desarrollo de la polifarmacia. Con los avances de la industria farmacéutica y los cambios en las prestaciones del seguro médico, el consumo de medicamentos está aumentando. A medida que la población envejece y vive con más enfermedades crónicas, los pacientes pueden necesitar y demandar múltiples medicamentos. Además, los grupos de médicos han desarrollado guías de práctica clínica que a menudo implican múltiples medicamentos. La lucha contra la polifarmacia requerirá claramente intervenciones dirigidas a todas las partes implicadas, incluidos los médicos, los farmacéuticos y los pacientes. Nuestro estudio se dirigió a los médicos que atienden a pacientes internos, y nuestra intervención, bastante sencilla, redujo la complejidad del régimen de medicación en esta población. Este resultado no requirió una amplia intervención educativa. Cuando el problema se puso en su conocimiento, los médicos fueron eficaces en la reducción de la complejidad del régimen de medicación.