Discusión
Las características de presentación temprana en la cerebritis lúpica pueden ser potencialmente engañosas y pueden crear un importante dilema diagnóstico. La gama de síntomas neurológicos varía desde rasgos inespecíficos como la depresión, la ansiedad, los dolores de cabeza y las convulsiones, mientras que los síntomas graves (convulsiones importantes, problemas de visión, mareos, cambios de comportamiento, accidentes cerebrovasculares o psicosis) se encuentran comúnmente en el 15% de los casos. La identificación rápida de la Lupus-Cerebritis es extremadamente difícil y desafiante. No existe una prueba de laboratorio o radiológica definitiva para confirmar un posible diagnóstico. La evaluación de las características clínicas con la presencia de anticuerpos en el suero y el LCR es necesaria para concluir el diagnóstico. La afectación del SNC en el LES puede producirse en asociación con otras manifestaciones sistémicas de la enfermedad o de forma aislada. Los signos neurológicos pueden clasificarse en focales, inespecíficos y neuropsiquiátricos.
La pérdida del mecanismo normal de control del sistema inmunitario es la respuesta patológica básica en el LES, que da lugar a la pérdida de inhibición de la respuesta autoinmune del organismo. Por el contrario, el aumento de los niveles plasmáticos de los productos de descomposición del complemento (C3a, C3d) y la formación de inmunocomplejos en los tejidos son precipitados por un sistema de complemento reforzado. Los autoanticuerpos circulantes se forman debido al reclutamiento de linfocitos B por estos complejos inmunes. Estos autoanticuerpos pueden estar presentes en el sistema incluso antes de la presentación del cuadro clínico completo del LES. La respuesta inflamatoria del sistema autoinmune, precipitada por un aumento de la concentración de citoquinas, se produce durante cualquier exacerbación del LES. Los inmunocomplejos circulantes precipitan respuestas inflamatorias que provocan la alteración de la barrera hematoencefálica. El C5a, otro subproducto de la activación del complemento, ha sido identificado como uno de los factores responsables de tales efectos perturbadores, que también podría controlarse con la ayuda de un antagonista del receptor C5a o un anticuerpo C5a. Así, puede conjeturarse que la ausencia de una vía alternativa del complemento funcional alivia la cerebritis lúpica. Estos hallazgos experimentales han llevado a los investigadores a sugerir enfoques neuroprotectores alternativos para el tratamiento del LES. La vía alternativa podría servir como objetivo terapéutico para la Cerebritis Lúpica, ya que es el mecanismo clave a través del cual se produce la activación del complemento en el cerebro.
Los microinfartos y la trombosis están causados en su mayoría por anticuerpos antifosfolípidos. Los anticuerpos antifosfolípidos son uno de los múltiples autoanticuerpos del LES que pueden estar asociados a trombosis arterial o venosa local, diátesis hemorrágica, mielopatía y aborto espontáneo. La vasculitis no es infrecuente en la Lupus-Cerebritis, presentándose a menudo con convulsiones, y ocurre en el 10% de los pacientes con lupus cerebral.
La coagulopatía, descrita como un anticuerpo antifosfolípido, se precipita por dos anticuerpos, a saber, el anticardiolipino y el anticoagulante lúpico, que se asocian a menudo con los casos de Lupus Cerebritis. Los anticuerpos anticardiolipina provocan cambios patológicos, como daños endoteliales, agregación plaquetaria, inflamación y fibrosis, mientras que el anticuerpo anticoagulante lúpico prolonga el proceso de coagulación. En el 30 al 50% de los pacientes con LES se observan diversas manifestaciones de trastornos similares a los accidentes cerebrovasculares, como émbolos pulmonares, abortos, trombocitopenia y trombos arteriales o venosos. La segunda paciente con menorragia estaba afectada por un trastorno de la coagulación.
Un estudio del LCR puede indicar la posibilidad de afectación del SNC en el LES por la presencia de pleocitosis con un recuento celular típicamente entre 100-300 células por mm3, con predominio de linfocitos como ocurrió en los dos casos relatados anteriormente en el texto. El LCR también muestra niveles elevados de proteínas en los pacientes con Lupus-Cerebritis. La interleucina 6 y el interferón alfa pueden ser significativamente mayores en el LCR de los pacientes con Lupus-Cerebritis. En las manifestaciones graves, el LCR presenta a veces niveles elevados de óxido nítrico. Los investigadores han sugerido que la presencia de nitratos o nitritos en el LCR podría utilizarse para controlar la progresión de la cerebritis. Los autoanticuerpos reactivos a las neuronas o anticuerpos linfocitotóxicos (LCA) se observan en el LCR del 80% de los casos de Cerebritis Lúpica.
Los niveles de anticuerpos en suero se evalúan para diagnosticar la Cerebritis Lúpica. Los anticuerpos antifosfolípidos, los anticuerpos anticoagulantes lúpicos (es decir, IgG, IgA, IgM), los anticuerpos antineuronales, los anticuerpos de reacción cruzada cerebro-linfocitos, los anticuerpos antiribosómicos P, los anticuerpos antifosfolípidos, los anticuerpos antigangliósidos y la anticardiolipina se detectan habitualmente en el suero de estos pacientes. Los componentes del complemento (C3 y C4) de la cascada de coagulación muestran bajas concentraciones en suero y LCR. La determinación de un marcador inmunológico en el LCR es más específica de la afectación del SNC que la del suero. Todavía se está buscando un marcador o marcadores de anticuerpos específicos como patrón de oro para el diagnóstico de laboratorio de rutina, para el lupus neuropsiquiátrico.
Las tomografías computarizadas en la lupus-cerebritis pueden mostrar características variables como cerebro normal o atrofia cerebral, calcificación, infartos, hemorragia intracraneal o colecciones de líquido subdural. Se observan anomalías en el EEG en el 50-90% de los casos. La resonancia magnética es una herramienta de diagnóstico más sensible para la Lupus-Cerebritis. Una resonancia magnética anormal se observa en pacientes que presentan convulsiones. Sin embargo, ninguna de estas herramientas de imagen puede proporcionar una pista definitiva hacia el diagnóstico del LES neuropsiquiátrico. Actualmente se están aplicando tecnologías de neurodiagnóstico más avanzadas, como la espectroscopia de resonancia magnética, las imágenes ponderadas de difusión y perfusión y las imágenes de transferencia de magnetización, para llegar a un diagnóstico temprano y definitivo del lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico.
Hemos descrito aquí dos casos de lupus-cerebritis, con características de presentación distintas. El primer paciente tenía una afectación del SNC que representaba una encefalitis límbica. Sin embargo, no se encontraron signos meníngeos ni reflejos patológicos. El diagnóstico de LES en este caso se basó en la presencia de serositis (derrame pleural, derrame pericárdico, ascitis), anemia, pancitopenia, erupción discoidea y neuropatía, con niveles muy elevados de ANA y anti-DsDNA. A pesar de que el estado general de la paciente iba a más y a menos con el curso natural de la enfermedad, no conseguimos obtener una respuesta del tratamiento, y el escenario se complicó con infecciones sobreañadidas y complicaciones iatrogénicas. Afortunadamente, no fue demasiado tarde cuando se dispuso de una indicación y se realizó el diagnóstico.
El segundo caso se diagnosticó antes, ya que había indicios de un trastorno del tejido conectivo. Los informes de laboratorio y los hallazgos radiológicos estuvieron pronto disponibles y se inició el tratamiento. La recuperación fue más temprana y las complicaciones fueron mucho menores en el segundo paciente.