Discusión

El divertículo de Kommerell se refiere a la dilatación aneurismática de la aorta descendente en el origen de una arteria subclavia aberrante, que se observa tanto en arcos aórticos derechos como izquierdos. El divertículo de Kommerell con arco aórtico derecho es una anomalía congénita poco frecuente, con una incidencia del 0,05-0,1% en las series radiológicas.1, 2 Fue descrito por primera vez por Kommerell, un radiólogo alemán, en 1936.3 Su descripción original fue en un paciente con arco aórtico izquierdo, en el que describió una masa pulsátil posterior al esófago que causaba su compresión, tal como se observaba en la deglución de bario. El divertículo de Kommerell también se conoce como «divertículo lusorio», «divertículo remanente» o «raíz lusoria».3

Se han descrito tres tipos de divertículos del arco aórtico4, 5, 6, 7

• Divertículo en un arco aórtico del lado izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante.

• Divertículo en un arco aórtico del lado derecho con arteria subclavia izquierda aberrante.

• Divertículo en la unión aórtico-ductal.

Según la clasificación de Edwards, el arco aórtico derecho puede ser de tres tipos.4

• – El tipo I incluye el arco aórtico derecho con ramas de arco en espejo.
• – El tipo II incluye el arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante y divertículo de Kommerell.
• – El tipo III incluye el arco aórtico del lado derecho con la arteria subclavia izquierda aislada que se comunica con la arteria pulmonar.

Este caso tenía el arco aórtico del lado derecho tipo II. Había una diferencia de 8 mm de Hg en la presión sistólica medida en ambos miembros superiores. Las partes visualizadas de las arterias subclavias bilaterales eran de calibre normal. Esta pequeña variación de la presión arterial podría estar relacionada con cambios ateroscleróticos en las arterias distales de las extremidades superiores. Sin embargo, el paciente estaba asintomático por lo mismo.

La arteria subclavia izquierda aberrante cursa más comúnmente posterior al esófago en el 80%7 de los casos. Esta condición puede ser asintomática o puede causar síntomas debido al efecto de masa en la tráquea y el esófago. Los síntomas se presentan con mayor frecuencia después de los cuarenta años, cuando la pared aórtica se vuelve aterosclerótica y rígida, e incluyen disfagia (disfagia lusoria), tos, respiración ruidosa, dolor torácico e infección del tracto respiratorio inferior. Las complicaciones incluyen la rotura del aneurisma con hemorragia mediastínica, que podría resultar mortal,8 neumonías recurrentes, enfisema obstructivo o disección aórtica.9

Se observan diversas anomalías cardíacas congénitas asociadas a las anomalías del arco aórtico, entre las que se incluyen la tetralogía de Fallot, la estenosis pulmonar, la atresia tricuspídea y el tronco arterioso. Éstas están presentes en el 5% al 10% del tipo II y en el 75% al 85% de los arcos derechos de tipo I y tipo III.6 La tetralogía de Fallot es la anomalía cardíaca más común en el tipo I (93%), y está presente en el 6,5% de los arcos derechos de tipo II y en el 0,5% de los de tipo III.10

El tratamiento es quirúrgico y el enfoque exacto depende de la anatomía, el tamaño y la presencia de un aneurisma de aorta torácica concomitante. La endoaneurisma se realiza para los aneurismas de Kommerell pequeños con una aorta torácica descendente normal. Los aneurismas de Kommerell grandes o los aneurismas de Kommerell asociados a un aneurisma de la aorta torácica descendente requieren un injerto de interposición. Se recomienda un bypass subclavio-carotídeo izquierdo antes de la reparación definitiva para evitar la claudicación del brazo o el síndrome de robo de la subclavia.6