El objetivo de este estudio fue explorar las percepciones de cómo las personas inscritas en MMT en BC se vieron afectadas por la transición a Methadose™. Nuestros hallazgos revelaron que grandes proporciones de participantes informaron de un peor sabor, de la necesidad de aumentar la dosis de metadona y de un aumento de los síntomas de abstinencia y dolor. El peor sabor se correlacionó significativamente con la falta de eficacia y el deterioro de los síntomas en múltiples parámetros, como lo demuestran el aumento de los síntomas de abstinencia, el dolor y la necesidad de aumentar la dosis. Estas asociaciones no se relacionaron significativamente con la forma en que los pacientes se enteraron del cambio de formulación, la región geográfica u otros factores sociodemográficos. En general, nuestros hallazgos sobre el aumento del dolor, los síntomas de abstinencia y la necesidad de aumentar la dosis de metadona tras el cambio de formulación a Methadose™ tienen implicaciones para el bienestar de los pacientes de TMM en CB que deben tenerse en cuenta.
Estudios anteriores apoyan nuestros hallazgos de que los períodos de transición de la medicación pueden tener impactos biopsicosociales pronunciados en los pacientes. En el Reino Unido, el cambio en la formulación de la metadona en 1992 se correlacionó con un aumento del uso de opioides sin receta, un descenso de la estabilidad social y un aumento de los robos en las farmacias . Un estudio clínico realizado por Soyka y Zingg en 2009 descubrió que la transferencia de metadona racémica a (R)-metadona disminuía los síntomas de abstinencia, los antojos y la complementación con fármacos adicionales . En nuestro estudio, más de la mitad de los participantes declararon complementar con otras drogas tras la transición a Methadose™. El desvío de la metadona y su uso ilícito no son infrecuentes; la encuesta realizada en 2014 a los clientes de los centros de distribución de suministros para la reducción de daños en la Columbia Británica reveló que el 8 % de los encuestados accedía a la metadona sin receta (datos no publicados del BCCDC). La desviación en el cumplimiento de la medicación ha sido fundamental en el posterior uso de drogas inyectables, la delincuencia y las tasas de morbilidad y mortalidad; por lo tanto, cualquier inestabilidad en la TMM que conduzca a un repunte en el uso de drogas ilícitas puede dar lugar a un posible deterioro de la función social y a peores resultados de salud en CB.
Silver y Shaffer (1997) descubrieron que los pacientes podían ser más intolerantes a los cambios de formulación de la metadona que otros (acuñado como «intolerancia al cambio») . En su estudio de 177 pacientes de MMT, los investigadores descubrieron que el sexo, los antecedentes de tratamiento y el abuso previo de metadona predecían la intolerancia al cambio. Gourevitch et al. aportan más pruebas que demuestran que la intolerancia al cambio a diferentes formulaciones de metadona está relacionada con factores de estrés psicosocial más que con una base farmacodinámica. En un pequeño ensayo cruzado a doble ciego de tres formulaciones de metadona, demostraron que los síntomas de abstinencia autodeclarados no se correlacionaban con los niveles de metadona en plasma. El efecto del sabor en la percepción de los pacientes sobre la eficacia farmacológica y los efectos secundarios no está bien estudiado. Un ensayo de control aleatorio realizado por Farr (1986) demostró que el sabor de la medicación afectaba a las percepciones de los participantes. En este estudio, las pastillas de gluconato de zinc de sabor amargo se percibieron con más efectos secundarios negativos que los comprimidos de placebo sin sabor. Este efecto disminuyó cuando se utilizaron placebos de sabor similar. En Francia, donde la formulación en cápsulas de MMT ha empezado a estar disponible recientemente, además de la formulación en jarabe, dos estudios recientes mostraron la superioridad potencial de la formulación seca (en cápsulas) de MMT . Boucherie et al. (2015) demostraron que hubo un aumento de los usuarios de MMT en cápsulas en un período de cinco años con la correspondiente disminución de la prevalencia de individuos que utilizan la formulación en jarabe , y Eiden et al. (2013) describieron que el 80 % de los pacientes experimentaron efectos secundarios negativos por el uso de la formulación de MMT en jarabe . A la luz de la gran proporción de pacientes de MMT en nuestro estudio que informaron de un peor sabor y su relación con los resultados negativos, puede estar justificada la consideración de otras formulaciones de metadona, incluida la forma de cápsula. Sin embargo, algunas publicaciones han destacado que las formas de MMT sin jarabe pueden aumentar la responsabilidad de desvío y uso indebido.
Estos hallazgos son corroborados por un reciente estudio cualitativo realizado por McNeil et al. (2015) que entrevistó a 34 pacientes de MMT en la región de Vancouver; 31 que habían hecho la transición a MethadoseTM en el momento de la entrevista . Este estudio apoya la noción de que la transición de la formulación de la metadona en BC produjo considerables impactos negativos en la salud y la sociedad de los pacientes y demostró que estos efectos se vieron exacerbados por la vulnerabilidad estructural a la que están sometidos los pacientes de MMT . También sugieren que los síntomas de abstinencia reales o percibidos podrían tener un componente psicológico, como en nuestro estudio, que sugiere fuertemente que las percepciones de los cambios en el sabor contribuyen a los síntomas de abstinencia, el dolor y la necesidad de aumentar la dosis. Aunque anticipamos hallazgos similares, nuestro estudio tiene una serie de puntos fuertes y se suma a la literatura. Tuvimos respuestas cuantitativas de más de 400 personas de toda la provincia y, por lo tanto, nuestros resultados no se limitaron al área de Vancouver. Aunque se han producido cambios en la formulación de la metadona en otras provincias de Canadá (es decir, Alberta, Ontario), siguen faltando datos de evaluación del impacto y las diferencias de la aplicación de estas políticas.
Estos estudios y el nuestro subrayan la importancia de reconocer que muchas personas que participan en el TMM pertenecen a una población especialmente vulnerable que a menudo es víctima de la discriminación estructural, lo que puede hacer que sean menos capaces de afrontar los cambios de medicación impuestos y la pérdida de autonomía . Trujols et al. (2011) sostienen que gran parte de la satisfacción con el TMM proviene de los pacientes que se perciben a sí mismos como participantes en cierta medida en las decisiones del tratamiento . El impacto de la transición a Methadose™ en BC entre los pacientes de MMT puede verse exacerbado por el cambio en la política de entrega a domicilio añadiendo aún más inestabilidad e insatisfacción al programa. La capacidad de agencia y un periodo intermedio flexible parecen ser factores importantes en la estabilidad de las transiciones de medicación. Hay pruebas de que los pacientes están más satisfechos con sus programas de TMM cuando se perciben a sí mismos como participantes en la toma de decisiones sobre el tratamiento. Otro estudio sugirió que, aunque pueden producirse algunas inestabilidades transitorias tras los cambios de formulación de la metadona, éstas podrían mitigarse aún más proporcionando a los pacientes un período de transición más largo, así como la posibilidad de elegir el proceso de transición.
Una estrategia para mitigar este impacto que podría incorporarse durante los cambios de formulación de la medicación, es implicar y consultar a la comunidad afectada en el desarrollo y la aplicación de nuevas políticas reguladoras. El Ansari y Phillips (2004) encontraron que una baja implicación con la comunidad se asocia con una disminución de los costes y un aumento de la satisfacción con las políticas . En la Columbia Británica, el Colegio de Farmacéuticos, el Colegio de Médicos y Cirujanos y el Ministerio de Sanidad se reunieron con representantes de la Red de Usuarios de Drogas del Área de Vancouver y la Asociación de Personas con Metadona de la Columbia Británica en tres ocasiones a lo largo de diez meses antes del cambio a Methadose™ (Comunicación personal Solven S., 2015). Durante este tiempo, los grupos de pacientes proporcionaron comentarios sobre las normas de dispensación de MMT que dieron lugar a varios cambios y ayudaron a producir materiales de comunicación (es decir, la campaña «Piensa antes de beber»).
A pesar de un esfuerzo concertado por el Colegio de Farmacéuticos de BC para comprometerse con las personas que toman metadona, nuestro estudio encontró percepciones negativas significativas del cambio de formulación de la metadona en la provincia. Es interesante señalar que nuestros resultados mostraron que casi tres cuartas partes se enteraron de la transición de la formulación de la metadona a través de su médico o farmacéutico prescriptor de metadona, que podría ser una vía útil para la difusión de recursos educativos. Sin embargo, la cuarta parte restante de los participantes podría haberse beneficiado de una mayor concienciación y de campañas de educación pública durante el periodo de transición. Los pacientes podrían beneficiarse de un plazo de transición más largo y flexible de varios meses, en lugar de semanas, en el que la antigua formulación podría ser accesible durante la introducción de la nueva. Durante este tiempo, los pacientes podrían ser vigilados de cerca para detectar cambios en el dolor y el mareo. Aunque los pacientes podrían aceptar mejor un periodo de transición más largo y flexible, el Colegio de Farmacéuticos de Columbia Británica consideró que un periodo de transición más corto minimizaría las posibilidades de error con las dos concentraciones diferentes y, por tanto, decidió no aumentar el periodo de transición (comunicación personal de Solven S., 2015). Por último, podría haber sido útil introducir diferentes opciones de formulación para los pacientes; al igual que en Alberta y Ontario, Methadose™ podría ser mejor tolerado (en particular el sabor) si a los pacientes de MMT se les diera la opción de tener Methadose™ sin sabor o poder diluirlo en una bebida con sabor a Tang™, lo que mantendría la consistencia con el volumen y el sabor anteriores.
Aunque nuestro estudio destaca algunos hallazgos importantes que pueden tener implicaciones políticas, hay que tener en cuenta varias limitaciones. En primer lugar, reclutamos y muestreamos a personas que acceden a sitios de reducción de daños para abastecerse en toda BC, lo que significa que muchos de nuestros participantes en la encuesta pueden consumir drogas ilícitas además de su MMT. Estos pacientes pueden representar una población estructuralmente vulnerable; como tal, estos resultados pueden no ser generalizables a todos los pacientes de TMM. Sin embargo, es importante comprender los desafíos del TMM para estas personas y reducir sus mayores barreras de acceso. Aunque nuestro estudio se llevó a cabo en las cinco autoridades sanitarias regionales en 50 centros de reducción de daños de toda Colombia Británica, el acceso al TMM varía según las regiones. Las regiones en las que los pacientes tienen una sola fuente de MMT pueden aceptar mejor los cambios, ya que no están acostumbrados a tener una opción de MMT; sin embargo, nuestros resultados no fueron significativamente diferentes entre las regiones. Como este estudio fue un diseño transversal después de que se produjera el cambio, no se evaluó la satisfacción con la TMM antes del cambio. Las investigaciones futuras podrían beneficiarse de la medición de la dosis y la satisfacción con el TMM de forma longitudinal, capturando las medidas antes y después. Este estudio no examinó si las experiencias negativas tras el cambio de formulación influyeron en la continuación de la TMM, lo que podría ser un área para futuras investigaciones. Por último, se llevaron a cabo múltiples análisis bivariados con muchas variables que sirvieron como variables explicativas y de resultado. Con los análisis múltiples, reconocemos el consiguiente riesgo de error de tipo I que puede estar inflado con este tipo de análisis.