26 de abril de 2018
Diez consejos para la cistogastrostomía guiada por EUS
Por Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA
- ¿Cuál es la modalidad de imagen de elección para evaluar una colección de líquido pancreático (CFP) antes del drenaje guiado por EUS?
La técnica de procedimiento y la elección de la colocación de la endoprótesis varían según el tipo de PFC que se intervenga: pseudoquiste o necrosis amurallada (WON). Aunque la tomografía computarizada (TC) está más disponible, no cuantifica el grado de necrosis con tanta precisión como la resonancia magnética (RM) ponderada en T2. Si se dispone de una opción, la RM debe ser la modalidad de imagen de elección para evaluar un PFC.
- Después de que se haya identificado un PFC para su drenaje, ¿debe realizarse siempre un pancreatograma para confirmar o excluir una fuga del conducto pancreático?
No hay datos que apoyen la realización rutinaria de un pancreatograma en todos los pacientes con un PFC sometidos a drenaje transmural. En un reciente metaanálisis de siete estudios que incluyeron 551 pacientes con colecciones de líquido pancreático (CFP), el 48,8% se sometió a un drenaje transmural, el 22,6% a un drenaje transpapilar y el 25,6% a un drenaje combinado. No hubo diferencias significativas en las tasas de éxito del tratamiento a corto plazo entre las tres técnicas: 79,9%, 80,8% y 87,9%, respectivamente. Tampoco hubo diferencias en las tasas de éxito clínico o recurrencia entre las cohortes. Una proporción considerable (>55%) de los pacientes con WON tienen el síndrome del conducto pancreático desconectado (DPDS) y es poco probable que la colocación de un stent transpapilar sea beneficiosa. Por otro lado, en la mayoría de los pacientes con pseudoquistes, el conducto pancreático está intacto o sólo parcialmente interrumpido. Cuando se coloca una endoprótesis puente a través de la fuga del conducto en estos pacientes, junto con el drenaje transmural endoscópico, se restablece la integridad del conducto y se facilita una resolución más rápida del pseudoquiste.
- ¿Cuáles son las observaciones clave que deben hacerse en la EUS antes de emprender el drenaje del PFC?
A) Es importante evaluar la presencia de un DPDS. Cuando el conducto pancreático distal termina en un PFC y no puede ser rastreado más allá (proximalmente), el paciente probablemente tiene un DPDS (Figura). Esto es relevante porque los pacientes con DPDS tienden a tener un curso de la enfermedad más progresivo que justifica la repetición de las intervenciones o la adición de las mismas.
B) La documentación de la pancreatitis coexistente es vital. Si se observa un PFC aislado pero sin cambios coexistentes de pancreatitis, debe considerarse el diagnóstico de neoplasia de quiste.
C) Es fundamental examinar el parénquima pancreático proximal y distal al PFC para detectar la presencia de una pequeña masa hipoecoica, especialmente en pacientes con pancreatitis inexplicable. Uno de cada 80 pacientes remitidos para el drenaje del PFC suele tener una neoplasia subyacente. Por último, el punto de máxima adherencia/aposición de la pared gástrica o duodenal al PFC debe ser el lugar elegido para el drenaje. Esto es especialmente importante cuando se drena un CFP uncinado. Aunque un CFP uncinado puede visualizarse desde el estómago, una vez que se realiza la dilatación transmural por vía gástrica, dada la falta de adherencia, el CFP tiende a hacerse más pequeño y se «despega» de la pared gástrica, lo que provoca una perforación. Por lo tanto, los PFC uncinados deben drenarse preferentemente por la vía transduodenal.
- ¿Qué tipo de stent debe colocarse: stents de plástico o metálicos de aposición luminal (LAMS)?
Ningún estudio bien diseñado ha demostrado de forma concluyente la superioridad de un stent sobre el otro. La única ventaja demostrada de las LAMS es la facilidad de colocación, que es importante cuando se trata de pacientes muy enfermos que no pueden soportar procedimientos prolongados y de endoscopistas que no son competentes en la realización de intervenciones avanzadas que implican múltiples pasos de procedimiento. Para el drenaje de pseudoquistes, la endoprótesis de plástico funciona igual de bien que la LAMS. Para el WON, dado el lumen más amplio, los LAMS pueden ser una mejor opción, ya que tienden a drenar mejor el contenido necrótico, pero esta hipótesis está por demostrar.
- ¿Existen circunstancias específicas en las que se recomiende la colocación de sólo stents de plástico para el drenaje del PFC?
En un paciente con DPDS, un stent de plástico puede dejarse in situ indefinidamente para drenar la glándula ascendente
(desconectada). Un stent permanente disminuye las tasas de recurrencia de la PFC. Además, si se observa un pseudoaneurisma en las proximidades de un PFC en la TC, un stent de plástico tiene menos probabilidades de causar fricción e inducir una hemorragia tardía. Por último, si se sospecha que el paciente no cumple, se recomienda la colocación de una endoprótesis de plástico para minimizar la probabilidad de que se produzcan acontecimientos adversos tardíos.
- ¿Cuándo está justificada la necrosectomía endoscópica?
La necrosectomía endoscópica casi nunca está justificada en el tratamiento de referencia, a menos que no se produzca un drenaje del contenido necrótico (el WON se compone predominantemente de restos sólidos) tras la colocación de la endoprótesis. Volvemos a evaluar de forma rutinaria al paciente a las 72 horas después de la intervención índice para determinar la necesidad de realizar la necrosectomía basándonos en los siguientes criterios (a) ausencia de resolución o nueva aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o disfunción orgánica (tras el procedimiento), (b) persistencia del WON (es decir, menos de un 25% de disminución del tamaño del WON después de la intervención índice) en las imágenes de seguimiento y (c) falta de resolución de los síntomas que se presentan.
- ¿Existen pasos específicos que puedan adoptarse para maximizar la eficiencia técnica al realizar la necrosectomía?
Un gastroscopio terapéutico con capuchón permite «succionar» los restos hacia el capuchón para que puedan ser desalojados fácilmente hacia el estómago. Los lazos ovalados, de 15 a 30 mm, son útiles para eliminar los restos no adherentes y los lazos trenzados (CaptivatorTM Boston Scientific) para eliminar los restos adherentes. Las pinzas de cocodrilo de mandíbula larga permiten eliminar los restos que no pueden engancharse. Se puede utilizar una red al final del procedimiento para eliminar todo el material no adherente, pero todo el contenido líquido debe ser aspirado primero, antes de desplegar una red, o de lo contrario la malla se «empapa» y no se abre adecuadamente. La gentamicina de 120 mg mezclada con 250 cc de solución salina puede utilizarse de forma intermitente para la irrigación durante el procedimiento y la solución salina mezclada con peróxido de hidrógeno (10% de peróxido de hidrógeno con igual cantidad de solución salina) puede utilizarse al final para «esterilizar» la cavidad. Debe evitarse el uso de peróxido de hidrógeno al principio, ya que la espuma oscurece la visualización de la vasculatura dentro de la cavidad.
- ¿Cuál es el peso o la edad mínima de un niño que puede someterse a un drenaje del PFC guiado por ecografía?
Un ecoendoscopio terapéutico tiene un diámetro exterior de 14 mm y tiene una punta rígida que limita su uso en niños muy pequeños (menores de 18 meses). En los niños pequeños, un PFC sintomático induce una compresión luminal duodenal. Si se encuentran dificultades técnicas con el paso de un ecoendoscopio de matriz lineal, se puede utilizar un duodenoscopio o un gastroscopio terapéutico junto con una minisonda de ultrasonidos para guiar el drenaje transluminal del PFC.
- Si un paciente tiene un PFC persistente después de la colocación de un stent transmural, ¿está indicada la cistgastrostomía quirúrgica?
La razón más común para la persistencia de un PFC después de la colocación de un stent transmural es un drenaje ineficaz. Es probable que la repetición de la intervención tenga éxito en más del 75% de los pacientes aunque la colección esté infectada. Hay varios consejos técnicos que ayudan a mejorar el resultado de la reintervención: a) lavar la colección y aspirar su contenido antes de desplegar stents adicionales, b) crear tractos transmurales adicionales, c) colocar LAMS para un mejor drenaje y d) pueden ser necesarias intervenciones complementarias como la necrosectomía endoscópica o percutánea.
- ¿Cuándo deben retirarse los LAMS?
Tradicionalmente, los stents de plástico se retiran entre 6 y 8 semanas después de su colocación. Dado que la resolución de los PFC es más rápida tras la colocación de los LAMS, los stents deben retirarse antes. El inconveniente de no retirar un LAMS a tiempo es que el stent incrustado puede erosionarse en una vasculatura adyacente precipitando una hemorragia.
Para el WON, debe realizarse una imagen de seguimiento a las tres semanas. Si la colección necrótica se ha resuelto o tiene un tamaño de 3 cm o menos, debe retirarse el LAMS. Si la colección es persistente o el tamaño de la colección residual es de 4 cm o más, se recomienda un seguimiento estrecho con la retirada del LAMS una vez que se logre el resultado clínico deseado (resolución de los síntomas y WON de menos de 3 cm de tamaño).
Para los pseudoquistes (sin restos o <10-20% de restos en la colección) que drenan rápidamente después de la implantación del LAMS, se recomienda un TAC de seguimiento en 10-14 días y se debe retirar la endoprótesis si la colección de líquido se ha resuelto. Un pseudoquiste que tenga un tamaño de 6 cm o menos en el momento de la presentación es probable que drene muy rápidamente tras la colocación del LAMS. En opinión de este autor, la hemorragia puede producirse incluso a los 10 días en estos casos. Por lo tanto, en el caso de los pseudoquistes, especialmente los que miden menos de 6 cm, se recomienda realizar una TC de seguimiento en 10 días.