Subtipos de enfermedad
La policitemia vera
Se caracteriza principalmente por un aumento de los glóbulos rojos. Los pacientes pueden presentar dolores de cabeza, picores, alteraciones hemorrágicas y/o coágulos de sangre, así como otros síntomas. La «policitemia» se refiere a un aumento de los glóbulos rojos, que puede ser el resultado de numerosas afecciones; por lo tanto, hay que tener cuidado para diagnosticar adecuadamente a quienes presentan un aumento de los glóbulos rojos. Dado que el 95% de los pacientes con PV tienen una mutación específica en JAK2 (JAK2 V617F), la presencia de glóbulos rojos elevados (medidos por los niveles de hemoglobina) y la presencia de JAK2 V617F mutante son los criterios de diagnóstico de la PV. Los pocos pacientes de los que se sospecha que tienen PV pero que no tienen JAK2 V617F deben ser diagnosticados definitivamente en un centro especializado en MPNs.
En la actualidad, no hay cura para la PV (fuera del trasplante de células madre hematopoyéticas, que tiene complicaciones significativas, especialmente para los pacientes mayores). Por lo tanto, el tratamiento busca controlar los síntomas. La complicación más importante de la PV son los eventos trombóticos: coágulos en varios lugares que pueden causar un ataque cardíaco, un accidente cerebrovascular u otras complicaciones como la insuficiencia hepática. Por lo tanto, uno de los principales objetivos del tratamiento es reducir el número de células sanguíneas para disminuir el riesgo de estas complicaciones. Los pacientes considerados de bajo riesgo (menores de 60 años sin antecedentes de coágulos sanguíneos) pueden ser tratados con aspirina, así como con flebotomía, que puede reducir algunos síntomas. (Los pacientes deben consultar a su médico antes de tomar aspirina, ya que hay algunos pacientes para los que esto puede exacerbar sus síntomas específicos). Para los pacientes con más síntomas o con una enfermedad de mayor riesgo, pueden utilizarse fármacos específicos para reducir los recuentos sanguíneos. El fármaco más común es la hidroxiurea, que suele ser segura y la mayoría de los pacientes responden bien. Una consecuencia importante de la hidroxiurea es la reducción del riesgo de trombosis. Para aquellos que no responden a la hidroxiurea, el inhibidor de JAK2 ruxolitinib proporciona alivio.
La edad media en el momento del diagnóstico es de 60 años. La tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con PV es del 85%, lo que se aproxima a la supervivencia esperada de las personas sanas de la misma edad y sexo. Sin embargo, a los 25 años del diagnóstico, la supervivencia esperada es sólo del 20%, lo que se compara desfavorablemente con la tasa de supervivencia del 55% de las personas sanas emparejadas.
La trombocitemia esencial
ET se caracteriza principalmente por un aumento de las plaquetas. Los pacientes pueden presentar síntomas como cambios en la visión y dolores de cabeza, así como agrandamiento del bazo, trombosis y alteraciones hemorrágicas. La mayoría de los pacientes que presentan un aumento de las plaquetas no tienen TE, sino que pueden tener una infección, un trastorno inflamatorio u otra neoplasia, por lo que es importante realizar un diagnóstico diferencial. Más del 80% de los pacientes con TE tienen mutaciones en los genes JAK2, CALR o MPL. Por lo tanto, un recuento elevado de plaquetas junto con una mutación en uno de estos genes es diagnóstico de TE si se descartan otras enfermedades. Dado que las plaquetas se producen a partir de un tipo de célula sanguínea llamada megacariocito, los pacientes suelen tener megacariocitos elevados en la médula ósea, muchos de los cuales están malformados.
Al igual que la PV, los principales problemas asociados al TE son los eventos trombóticos y las hemorragias, y los eventos trombóticos contribuyen a la mortalidad. Aquellos con enfermedad de mayor riesgo (mayores de 60 años, eventos trombóticos previos, recuentos de plaquetas muy elevados) son tratados con hidroxiurea o interferón-a para reducir los recuentos celulares y, por tanto, reducir la posibilidad de un evento trombótico. Los médicos pueden utilizar una estrategia de observación y espera para los pacientes de menor riesgo. Puede considerarse el trasplante de células madre hematopoyéticas, especialmente en los pacientes más jóvenes.
La edad media en el momento del diagnóstico es de 50-60 años. La supervivencia a los 5 años es equivalente a la de las personas sanas emparejadas, mientras que la supervivencia a los 25 años es del 40%, en comparación con el 55% de las personas sanas emparejadas.
Mielofibrosis primaria
La FPM se caracteriza por anomalías en varios tipos de células sanguíneas, así como por la fibrosis, es decir, la acumulación de fibras extracelulares en la médula ósea. Aunque el nombre indica que la fibrosis es un componente primario de la enfermedad, en realidad es un efecto secundario del mal funcionamiento de los megacariocitos que parecen secretar factores que hacen que los fibroblastos no malignos (células del tejido conectivo) produzcan más colágeno que se deposita en forma de fibras en la médula ósea. Este es el único cáncer que recibe el nombre de un efecto secundario de la enfermedad.
Los pacientes pueden presentar fatiga, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos. Como el bazo suele estar agrandado, puede haber molestias o plenitud en la parte superior izquierda. Los criterios de diagnóstico son la anemia, el agrandamiento del bazo, la malformación de los glóbulos rojos, la presencia de células inmaduras en la sangre y el aumento de megacariocitos malformados en la médula ósea. Además, mientras que la PMF no debería tener BCR/ABL, el ~95% de los pacientes tienen mutaciones en JAK2, CALR o MPL. Un reto de la PMF es que puede haber una fase prefibrótica en la que las fibras de colágeno no se ven en la médula ósea. Esta enfermedad puede parecerse a la ET, por lo que es imperativo que sea diagnosticada por un clínico experimentado para determinar si el paciente tiene ET (una enfermedad menos agresiva) o PMF (una enfermedad más agresiva).
La única cura para la PMF es el trasplante de células madre hematopoyéticas, que puede considerarse para los pacientes más jóvenes con una enfermedad más agresiva. Algunos pacientes no muestran síntomas y pueden no requerir tratamiento durante años. El tratamiento suele consistir en reducir los síntomas, como la anemia y el agrandamiento del bazo. Se pueden utilizar varios fármacos para estos síntomas, siendo un fármaco común el inhibidor de JAK2 ruxolitinib. Este fármaco no cura la PMF, pero reduce en gran medida los síntomas, especialmente el tamaño del bazo, ya que éste puede ser un gran impedimento para los pacientes.
La edad media en el momento del diagnóstico se sitúa entre los 65 y los 70 años. A diferencia de la PV y la ET, la PMF tiene una alta tasa de mortalidad. A los 5 años, la tasa de supervivencia es del 55%, en comparación con el 90% de las personas sanas emparejadas. A los 25 años, la supervivencia esperada en las personas sanas es del 55%, mientras que en los pacientes con PMF es del ~10%. A pesar de que la incidencia anual de nuevos diagnósticos en pacientes con ET, PV y PMF es aproximadamente similar, sólo el ~5% de las personas que viven actualmente con un MPN son pacientes con PMF.
Progresión
Una de las principales preocupaciones de los pacientes con MPN es la progresión a una enfermedad más agresiva. Tanto el TE como el PV son formas de cáncer generalmente menos agresivas, y ambos pueden progresar a mielofibrosis. Los nombres pueden ser «MF post TE» o «MF post PV», o el nombre puede ser «MF secundaria». Sin embargo, la «MF secundaria» también puede ser el nombre de la mielofibrosis secundaria a otras enfermedades no relacionadas con las NMP. La MF post ET y la MF post PV parecen comportarse clínicamente como la MPF. Sin embargo, recientes análisis genéticos demuestran algunas diferencias mutacionales entre la MF primaria y la secundaria. La importancia de estos hallazgos requiere más investigación y análisis de un mayor número de pacientes, pero estos hallazgos sugieren que puede haber algunas diferencias en las enfermedades. Estas diferencias pueden ser procesables. Las diferencias mutacionales también sugieren un futuro en el que los médicos podrían estar en condiciones de predecir mejor qué pacientes con ET y PV progresarán. Un factor de confusión es la existencia de una forma prefibrótica de FMP que progresa a una forma fibrótica de FMP; el diagnóstico diferencial entre ésta y la TE es difícil y requiere un experto en estas enfermedades. Esto es importante ya que el TE suele tener un curso más indolente, mientras que la FMP prefibrótica probablemente progresará a FMP, lo que sugiere que se justifica una observación más regular de los pacientes con FMP prefibrótica.
Todos los NMP pueden progresar a otros cánceres mieloides, más comúnmente a la LMA. Esta llamada «LMA secundaria» o «sAML» es mucho más letal que la LMA de novo, que suele ser letal. La incidencia de la sAML es de ~1% después de 10 años para el TE, ~2% para el PV, y ~10-20% para el PMF. Existen algunos factores de riesgo de progresión, con ligeras variaciones entre los diferentes NMP. En general, la edad avanzada, el elevado número de plaquetas o glóbulos blancos, los blastos en la médula ósea y las alteraciones cromosómicas son algunas de las manifestaciones de transformación clínicamente observables. Además, hay una serie de mutaciones asociadas a la transformación leucémica, como los modificadores epigenéticos EZH2, ASXL1, IDH1 e IDH2, el regulador del empalme del ARNm SRSF2 y el supresor tumoral p53.
El único tratamiento curativo para la LMA post-NMP es el trasplante de células madre hematopoyéticas. Los pacientes trasplantados obtienen mejores resultados cuando primero reciben quimioterapia de inducción y reciben una respuesta completa. Estos pacientes pueden vivir varios años; sin embargo, los pacientes no tratados pueden sobrevivir sólo unos meses.