¿Está usted seguro del diagnóstico?

La miliaria engloba un grupo de cuatro trastornos de oclusión de las glándulas sudoríparas a distintas profundidades. La miliaria cristalina y la mili rubra son el resultado de una obstrucción más superficial y son afecciones esencialmente benignas que se observan con frecuencia en recién nacidos y lactantes. La miliaria profunda y la pustulosa son el resultado de una obstrucción más profunda de las glándulas sudoríparas y tienen mayores síntomas y secuelas asociadas.

Hallazgos característicos en la exploración física

La miliaria cristalina se caracteriza por la presencia de vesículas translúcidas y flácidas de 1 a 3 mm, desprovistas de eritema circundante, con mayor frecuencia en la cabeza, el cuello y el tronco de los neonatos. Las vesículas suelen ser asintomáticas, pueden volverse confluentes y se rompen con facilidad, dejando una descamación superficial ramificada sin secuelas a largo plazo.

La miliaria rubra consiste en pápulas o papulovesículas eritematosas y pruriginosas de 1 a 2 mm que se observan con mayor frecuencia en zonas de fricción y/o oclusión. Las lesiones no son foliculares y la confluencia es rara. En los neonatos, la afectación facial es frecuente, mientras que en los adultos, la cara suele estar a salvo.

Confirmación del diagnóstico

La miliaria es un diagnóstico clínico que requiere pocos estudios de laboratorio. En el diagnóstico diferencial de la miliaria se incluyen varias dermatosis infecciosas y bullosas, como el herpes simple, la varicela, el eritema tóxico neonatal, la melanosis pustulosa neonatal, la acropustulosis infantil, las infecciones estafilocócicas, la fase vesicular de la incontinencia pigmenti (IP) y la epidermólisis bullosa (EB).

Las erupciones del herpes simple y de la varicela se distinguen por unas vesículas serosas más robustas sobre una base eritematosa. El eritema tóxico neonatal, la melanosis pustulosa neonatal y la acropustulosis infantil muestran pústulas en contraste con las vesículas de la miliaria cristalina, que muestran un líquido claro y acuoso.

Las infecciones por estafilococos se caracterizan por presentar vesículas, bullas y pústulas de mayor tamaño en lugar de las diminutas vesículas o pápulas de la miliaria. La fase vesicular de la IP se presenta con vesículas lineales, pústulas y bullas a lo largo de las líneas de Blaschko y suele ir acompañada de anomalías oculares, dentales y del sistema nervioso central (SNC), en contraste con la miliaria, que es simétrica y sin un patrón definido.

La EB se caracteriza por la formación de ampollas en respuesta al estrés mecánico. Los antecedentes familiares de enfermedad ampollosa, la formación de ampollas en zonas de presión o traumatismo y la falta de mejoría en condiciones de frío deben hacer sospechar la existencia de EB.

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

La miliaria cristalina es principalmente un trastorno del neonato con una incidencia máxima alrededor del 6º o 7º día postnatal. En la literatura se han descrito algunos casos de miliaria cristalina congénita.

La miliaria rubra afecta al 0,3 – 4% de los neonatos, con un pico de incidencia entre los 11 y 14 días de vida, pero puede observarse en adultos que viven en condiciones de calor y humedad.

No se reconoce ninguna predilección por la raza o el sexo para la miliaria.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

Etiología

Los conductos ecrinos de los recién nacidos son relativamente inmaduros, lo que predispone a la obstrucción de los poros y a la retención del sudor. La miliaria cristalina resulta de una obstrucción superficial a nivel del estrato córneo. En la miliaria rubra, la obstrucción es intraepidérmica, y la inflamación se debe a la posterior rotura y fuga del conducto.

Patofisiología

Se ha teorizado que una sustancia polisacárida extracelular producida por Staphylococcus epidermidis desempeña un papel en la patogénesis de la miliaria al ocluir los conductos sudoríparos.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

La miliaria extensa puede conducir raramente a la hiperpirexia si no se toman medidas de reposo y enfriamiento para contrarrestar el estado de anhidrosis transitoria que puede acompañar al trastorno.

Opciones de tratamiento

La miliaria crystallina y rubra son generalmente afecciones autolimitadas que se resuelven en un período de varios días sin secuelas a largo plazo. El tratamiento y la prevención consisten en evitar una mayor sudoración, retirar la ropa oclusiva y pasar unas horas en un ambiente fresco. No se han realizado ensayos controlados para el tratamiento tópico o sistémico de la miliaria. El ácido ascórbico por vía oral, 1 gramo al día, y la aplicación tópica de lanolina han resultado eficaces en adultos.

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

El reconocimiento rápido de la miliaria es de suma importancia, ya que puede parecerse clínicamente a otras dermatosis infecciosas o bullosas más graves que pueden aparecer en los neonatos. Una vez establecido el diagnóstico, están indicadas las medidas de enfriamiento y la prevención de una mayor sudoración para evitar la progresión o la hiperpirexia. La mejoría se observa generalmente en horas o días con estas medidas.

Manejo del paciente

Después de que se hayan instituido las medidas de enfriamiento (evitar el sobrecalentamiento, retirar la ropa extra u oclusiva, baños fríos y aire acondicionado) la monitorización no suele estar indicada. Se debe aconsejar a los pacientes y a los familiares sobre la benignidad del diagnóstico y la ausencia de secuelas a largo plazo. Es conveniente realizar un seguimiento en 1-2 semanas para asegurar la resolución. A los adultos con episodios recurrentes de miliaria se les puede aconsejar que se trasladen a un clima más fresco.

Situaciones clínicas inusuales a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes

No existen situaciones clínicas inusuales para estos trastornos benignos y autolimitados.

¿Cuál es la evidencia?

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