Otros agentes hipoglucemiantes orales
Tanto el análogo de la meglitinida, la repaglinida, como el derivado de la D-fenilalanina, la nateglinida, inhiben los canales KATP en las células β pancreáticas para estimular la producción de insulina. En comparación con las sulfonilureas, estos fármacos tienen un inicio de acción más rápido y una duración más corta. La repaglinida se administra por vía oral, los niveles máximos en sangre se obtienen en una hora y la vida media es de aproximadamente una hora. Puede administrarse varias veces al día antes de las comidas. Debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción hepática porque se excreta hepáticamente, aunque una pequeña parte se metaboliza por vía renal. La nateglinida se utiliza para reducir la hiperglucemia postprandial en pacientes con DM tipo 2. Se administra de 1 a 10 minutos antes de las comidas. El fármaco se metaboliza en el hígado, y una pequeña parte se excreta sin cambios en la orina. La nateglinida tiene menos probabilidades de causar hipoglucemia que la repaglinida. Ninguno de los dos fármacos debe administrarse en ayunas.
Los inhibidores de la α-glucosidasa (por ejemplo, miglitol y acarbosa) disminuyen la digestión gastrointestinal de los hidratos de carbono y la absorción de disacáridos a través de su acción en el borde en cepillo intestinal. Suelen administrarse en combinación con insulina u otros OHA, aunque pueden utilizarse como tratamiento único en pacientes con hiperglucemia postprandial predominante o en adultos mayores. No causan hipoglucemia a menos que se administren en combinación con otros agentes reductores de la glucosa. Los inhibidores de la α-Glucosidasa deben administrarse al comienzo de una comida. Los fármacos pueden ser muy eficaces en los pacientes con DM de tipo 2 que son gravemente hiperglucémicos, aunque tienen efectos más modestos en los que presentan una hiperglucemia de leve a moderada. Los efectos secundarios gastrointestinales pueden ser problemáticos, aunque un aumento lento de la dosis disminuye estos síntomas.
Las incretinas son hormonas gastrointestinales que aumentan la secreción de insulina dependiente de la glucosa. Incluyen el polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) y el péptido similar al glucagón (GLP-1). Ambos son descompuestos rápidamente por la dipeptidil peptidasa IV (DPP-4). Los agonistas de los receptores GIP y GLP y los inhibidores de la DPP-4 son potencialmente útiles en pacientes con DM de tipo 2 para amplificar la liberación de insulina inducida por la glucosa. Estos agentes mejoran el control glucémico y no suelen causar hipoglucemia en ausencia de otros agentes hipoglucemiantes. Los agonistas sintéticos del receptor de GLP-1 clínicamente útiles son resistentes a los efectos de la DPP-4. Incluyen la exenatida, la liraglutida, la albiglutida, la dulaglutida, la taspoglutida y la lixisenatida.12 Los antagonistas de los receptores de GLP-1 se inyectan y suelen combinarse con agentes orales o insulina. No deben utilizarse en pacientes con DM tipo 1 ni en pacientes con antecedentes de pancreatitis. Los efectos secundarios son principalmente gastrointestinales. A menudo se observa pérdida de peso. Los inhibidores de la DPP-4 se administran por vía oral, normalmente como agentes de segunda o tercera línea, pero sólo son moderadamente eficaces. Incluyen la sitagliptina, la saxagliptina, la linagliptina y la alogliptina, y los fármacos individuales suelen combinarse con metformina. Las relaciones entre los inhibidores de la DDP-4 y la insuficiencia cardíaca y la pancreatitis son temas de investigación en curso.
La amilina es secretada conjuntamente con la insulina por las células β pancreáticas. Este péptido de 37 aminoácidos disminuye el vaciado gástrico, la secreción de glucagón y el apetito. La pramlintida, un análogo inyectable de la amilina, ha sido aprobada para el tratamiento de los pacientes cuya DM de tipo 1 o 2 no se controla adecuadamente a pesar del tratamiento con insulina. Los fármacos que interactúan con las hormonas gastrointestinales pueden predisponer a los pacientes a un aumento de las náuseas y los vómitos postoperatorios, sus efectos sobre el vaciado gástrico pueden aumentar la probabilidad de aspiración, y sus efectos hipoglucemiantes pueden conducir a una glucosa plasmática peligrosamente baja en el período perioperatorio.13 Se recomienda que se mantengan el día de la cirugía si es posible. La tabla 36.3 compara los agentes utilizados para el tratamiento de la DM.