Abstract

Las infecciones por Mycoplasma hominis pasan fácilmente desapercibidas porque los métodos convencionales de detección bacteriana pueden fallar. Aquí se presentan 8 casos de mediastinitis séptica debida a M. hominis y se revisan en el contexto de los casos previamente notificados de mediastinitis, infección de la herida del esternón, pleuritis o pericarditis causadas por M. hominis. Los 8 pacientes tenían una condición inicial predisponente relacionada con una mala función cardiorrespiratoria, aspiración o complicaciones relacionadas con la cirugía de la arteria coronaria u otras cirugías torácicas. La mediastinitis se asoció a un derrame pleural purulento y a síntomas sépticos agudos que requerían medicación inotrópica y soporte ventilatorio. Posteriormente, los pacientes tenían una tendencia a la evolución crónica indolente con pleuritis, pericarditis o heridas esternales abiertas que duraban varios meses. Las infecciones por M. hominis también pueden presentarse como una infección leve de la herida del esternón o como una pericarditis o pleuritis local crónica sin mediastinitis séptica. El tratamiento incluye el drenaje quirúrgico y el desbridamiento. Deben considerarse los antibióticos eficaces contra M. hominis cuando se trate una mediastinitis de etiología desconocida.

Mycoplasma hominis es una pequeña bacteria que carece de una pared celular típica de peptidoglicano. Debido a esta propiedad, no se visualiza en las tinciones de Gram bacterianas y es resistente a los antibióticos que afectan a la síntesis del peptidoglicano (como los agentes β-lactámicos y la vancomicina). Rara vez se asocia a una infección, pero se aísla con frecuencia del tracto urogenital y respiratorio de individuos sanos asintomáticos. Las tasas de colonización en el tracto urogenital oscilan entre el 21% y el 54% entre las mujeres y entre el 4% y el 13% entre los hombres. Las tasas de colonización en el tracto respiratorio superior oscilan entre el 1% y el 3% entre los adultos sanos, y se ha encontrado colonización hasta en el 8% de los adultos con enfermedades respiratorias crónicas y hasta en el 30% de los niños con amigdalitis crónica. Las infecciones por M. hominis se asocian predominantemente al tracto genitourinario; estas infecciones se producen sobre todo durante el periodo periparto y después de los abortos y son responsables de casos de fiebre posparto, infección de heridas por cesárea, enfermedad inflamatoria pélvica y pielonefritis. La adquisición del organismo durante el parto puede causar meningitis, abscesos cerebrales e infecciones oculares en el recién nacido.

M. hominis puede causar infecciones no genitourinarias en adultos; y se han notificado casos de septicemia, infecciones de heridas, meningitis, abscesos cerebrales, artritis e infecciones del tracto respiratorio. Se ha identificado que la vía de infección es el tracto urinario a través de un cateterismo uretral o el tracto respiratorio. Se ha descrito que muchos pacientes con infecciones no relacionadas con el tracto urinario tienen factores que predisponen a la infección, como la inmunosupresión, los traumatismos o la mala función cardiorrespiratoria.

Aquí, informamos de ocho casos de mediastinitis causados por M. hominis y los revisamos en el contexto de los casos previamente notificados de infección de la herida del esternón, pleuritis, mediastinitis o pericarditis debidos a M. hominis. El análisis de los casos reveló la naturaleza potencialmente mortal de la infección, la tendencia a los derrames pleurales y pericárdicos y la predilección por un curso crónico tardío.

Métodos

M. hominis se aisló mediante técnicas bacteriológicas anaerobias convencionales. Las muestras se sembraron en placas con Agar Anaerobio Fastidioso (Lab M, Bury, Reino Unido) que se complementaron con un 5% de sangre de caballo desfibrada. Las placas se incubaron en frascos anaeróbicos a 35°C. M. hominis apareció como colonias puntiformes y transparentes tras varios días de incubación.

La identificación preliminar de M. hominis se realizó si las colonias tenían una tinción de Gram negativa y si las pruebas de difusión en disco mostraban un patrón típico de susceptibilidad a los antibióticos: resistencia a la penicilina y a la eritromicina y susceptibilidad a la clindamicina y a la tetraciclina. La identificación definitiva se basó en el análisis de PCR.

Se utilizó el Etest (AB BIODISK, Solna, Suecia) para las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Este método ha demostrado dar resultados comparables a los obtenidos por las técnicas de dilución en caldo y en agar . Las CMI de cada antibiótico se interpretaron como susceptibles, intermedianamente resistentes o resistentes se hizo de acuerdo con una norma comunicada en otro lugar.

Resultados

En total se encontraron 8 pacientes con mediastinitis por M. hominis en el Hospital Central Universitario de Helsinki durante 1991-1998. De los 8 pacientes, 5 se habían sometido a un injerto de derivación de la arteria coronaria, 1 fue operado de un divertículo del esófago y 2 ingresaron en el hospital con un shock séptico. Las características clínicas de los pacientes se resumen en la tabla 1.

Los 8 pacientes estaban inmunocomprometidos porque tenían enfermedades subyacentes o complicaciones relacionadas con la cirugía. Los pacientes 1 y 2 (tabla 1) tenían una fracción de eyección preoperatoria del 30%. El paciente 3 (fracción de eyección, 57%) estaba recibiendo tratamiento con warfarina que predisponía al hematoma esternal. El paciente 4, que tenía la fracción de eyección preoperatoria más alta (72%), fue sometido a una cirugía de bypass coronario de urgencia debido a un infarto de miocardio relacionado con la angiografía coronaria. El paciente 5 (fracción de eyección, 53%) desarrolló fibrilación ventricular postoperatoria y fue sometido a una esternotomía de nuevo por taponamiento cardíaco. El paciente 6, operado de un divertículo esofágico, sufrió una perforación intraoperatoria del bronquio derecho y una perforación postoperatoria del esófago. Los pacientes 7 y 8, que ingresaron en el hospital por hipotensión séptica, eran alcohólicos; ambos fueron reanimados el día del ingreso.

En los 8 pacientes, los primeros signos de infección fueron fiebre y/o dolor esternal. De los 6 pacientes que se habían sometido a una cirugía previa, 5 desarrollaron fiebre en el plazo de una semana después de la cirugía, y 1 desarrolló fiebre 12 días después de la cirugía. Tras la aparición de la fiebre, el estado general de los pacientes empeoró rápidamente; desarrollaron síntomas sépticos, desorientación y disfunción cardiorrespiratoria que requirió medicación inotrópica y soporte ventilatorio. Posteriormente, hubo secreción purulenta de las heridas del tórax en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía previa.

Las infecciones se caracterizaron por derrames en las cavidades pleural y pericárdica. La TC reveló derrames pleurales en todos los pacientes y derrame pericárdico en 2 pacientes. La técnica para la cirugía de la arteria coronaria implicó la apertura de la cavidad pleural izquierda y la preparación de la arteria mamaria interna izquierda, lo que provocó colecciones de líquido en la cavidad pleural izquierda y la formación de pequeñas áreas de atelectasia en el pulmón izquierdo. El traumatismo quirúrgico puede predisponer a la infección por M. hominis, que se caracterizó por un derrame purulento especialmente en la cavidad pleural izquierda en pacientes que habían sido sometidos a una cirugía de bypass de la arteria coronaria.

Hubo un retraso considerable en el diagnóstico de la infección por M. hominis. Tras la obtención de una muestra, la identificación microbiológica del micoplasma tardó una media de 9,1 días (rango, 5-21 días). Tras la aparición de la fiebre, el diagnóstico de la infección por micoplasma tardó una media de 17,9 días (rango, 8-31 días). El retraso en la identificación microbiológica se debió a que M. hominis creció lentamente en las placas de cultivo utilizadas, que no estaban optimizadas para el crecimiento de micoplasmas, sino que se utilizaron para detectar varios patógenos diferentes.

M. hominis se aisló de muestras de líquido pleural o mediastínico de los pacientes 1, 5, 6 y 8. M. hominis fue el único organismo aislado en estas muestras. Se encontró crecimiento estafilocócico en cultivos de muestras de heridas superficiales del esternón de los pacientes 5 y 6; sin embargo, no se recuperaron estafilococos de las muestras de líquido pleural o mediastínico de estos pacientes.

M. hominis se aisló de muestras de heridas del esternón de los pacientes 2, 3 y 4. M. hominis fue el único organismo aislado de estas muestras. M. hominis se recuperó de una muestra de líquido de lavado broncoalveolar (BAL) del paciente 7. No se encontraron otros organismos en esta muestra de fluido BAL, y la cantidad de colonias en la placa de cultivo era elevada (las muestras de BAL se evaluaron con una escala semicuantitativa). Es posible que las cepas de M. hominis aisladas de las heridas esternales o del líquido del BAL hayan representado una colonización superficial con M. hominis. Sin embargo, la gran cantidad de colonias de M. hominis y la ausencia de otros organismos sugieren que M. hominis desempeñó un papel patogénico en la enfermedad clínica. Las cantidades de colonias de M. hominis en las placas de cultivo pueden incluso estar subestimadas, ya que las placas no estaban diseñadas específicamente para el aislamiento de M. hominis.

Las 8 cepas fueron susceptibles a la clindamicina (rango de CMI, 0,03-0,06 µg/mL) y a la tetraciclina (rango de CMI, 0,125-0,25 µg/mL; tabla 2). La susceptibilidad a la ciprofloxacina fue variable, y todas las cepas fueron resistentes a la tobramicina (tabla 2). Todas las cepas fueron resistentes a la eritromicina (evaluada mediante prueba de difusión en disco).

Todos los pacientes, excepto el paciente 7, fueron sometidos a operaciones de revisión a causa del empiema pleural y para la extirpación de tejido necrótico. Los pacientes 5 y 8 fueron sometidos a 3 operaciones mayores para controlar la infección. Las operaciones de revisión incluyeron omentoplastia y cirugía de colgajo del músculo pectoral mayor. La importancia del drenaje y el desbridamiento local se pone de manifiesto en el caso del paciente 4, que respondió inicialmente al tratamiento quirúrgico sin terapia antimicrobiana específica contra M. hominis, que no se inició hasta el día 90.

Después de la fase séptica inicial de la infección, las infecciones tendieron a seguir un curso crónico. Las heridas esternales tendían a cerrarse lentamente con una descarga purulenta continua. El paciente 4 tuvo una herida esternal abierta durante 22 meses y requirió largos cursos de terapia antimicrobiana. El paciente 2 desarrolló una colección de líquido necrótico bajo el hígado 5 meses después de la operación inicial que puede haber sido causada por M. hominis. Posteriormente, desarrolló una necrosis intestinal y murió.

Discusión

Además de la mediastinitis, M. hominis puede causar infecciones de heridas, abscesos, artritis, osteitis, peritonitis, neumonía, meningitis y sepsis. Las infecciones extragenitales debidas a M. hominis se han revisado en otra parte. En general, las infecciones que afectan al mediastino tienden a seguir un curso más grave que el de otras infecciones por M. hominis. En la tabla 3 se resumen los casos previamente notificados de mediastinitis, infección de la herida del esternón, pleuritis o pericarditis por M. hominis. La elevada tasa de mortalidad entre estos pacientes pone de manifiesto la gravedad de estas infecciones. La mayoría de las muertes se produjeron en pacientes sometidos a cirugía de trasplante (8 de 15), 1 muerte se produjo en 13 pacientes sometidos a cirugía cardíaca reconstructiva y 2 muertes se produjeron en 7 pacientes con otras enfermedades subyacentes.

Estas infecciones pueden clasificarse a grandes rasgos en 3 entidades clínicas diferentes: mediastinitis séptica aguda; infección crónica indolente de la herida del esternón, pericarditis o pleuritis que dura meses; e infección aguda leve de la herida del esternón o pleuritis que dura <1 mes.

Los pacientes con mediastinitis séptica aguda suelen presentarse en las 2 semanas siguientes a un procedimiento quirúrgico. Estos pacientes tenían los siguientes síntomas, mencionados en el orden temporal de presentación: sensibilidad de la herida esternal, fiebre alta, secreción purulenta de la herida, derrame pleural y a veces pericárdico, y desorientación. Todos nuestros 8 pacientes tenían mediastinitis séptica. Todos tenían insuficiencia cardiorrespiratoria que requería asistencia respiratoria y medicación inotrópica. Varios pacientes descritos anteriormente tenían un cuadro clínico de mediastinitis séptica, entre ellos el paciente 9 (tabla 3), el paciente 10 , el paciente 12 , el paciente 29 y el paciente 22 . Tras la fase aguda, las infecciones solían seguir un curso crónico con derrame pleural persistente, herida esternal abierta y malunión del esternón. En un caso, el empiema con derrame pleural reapareció 7 meses después de la cirugía y de la infección clínica inicial debida a M. hominis (paciente 10) . Estos pacientes generalmente requirieron múltiples operaciones, incluido el drenaje del derrame, el desbridamiento, la cirugía de colgajo del músculo pectoral mayor y la omentoplastia para el cierre de las heridas abiertas del esternón.

En algunos casos, la infección siguió un curso crónico localizado con fiebre baja pero sin síntomas sépticos. El paciente 23 (tabla 3) tenía una herida abierta en el esternón y líquido en el mediastino anterior 1 semana después de la cirugía que tardó 3 meses en curar . El paciente 11 presentó una herida abierta en el esternón 4 semanas después de la intervención, que tardó 5 meses en curarse. La infección se manifestó a veces hasta 18 meses después de la cirugía como derrame pleural y pericarditis purulenta con engrosamiento del pericardio e inflamación linfocítica (paciente 26) . El paciente 25 tuvo una endocarditis valvular protésica que duró 5 meses y que finalmente se trató con un trasplante de corazón. El paciente 30 era un recién nacido con un derrame pericárdico masivo cuya madre había tenido una enfermedad similar a la gripe dos semanas antes del parto. El recién nacido fue tratado con clindamicina y mediante la creación de una ventana pleuropericárdica a los 42 días.

Algunos pacientes tuvieron infección aguda de la herida del esternón o pleuritis sin síntomas sépticos que duraron <1 mes. El paciente 16 (tabla 3) tuvo una infección de la herida del esternón 4 días después de la cirugía que se curó rápidamente , y el paciente 27 desarrolló una infección de la herida del esternón 5 días después de la cirugía, que se curó en 1 mes . El paciente 24 era un neonato con infección de la herida del esternón tras una septostomía auricular con balón de Rashkind y una posterior operación de switch arterial para tratar la transposición de las grandes arterias . El bebé se recuperó rápidamente tras el drenaje y desbridamiento quirúrgico y la administración de clindamicina.

El diagnóstico de las infecciones micoplásmicas es difícil porque la tinción de Gram del derrame o de la secreción purulenta no revela las bacterias; sólo se muestra la presencia de neutrófilos. Los cultivos bacterianos de rutina pueden ser negativos, ya que los micoplasmas son muy fastidiosos y requieren medios de cultivo enriquecidos para crecer; se pueden utilizar agentes selectivos para evitar el crecimiento de otros organismos. M. hominis es el menos fastidioso de los micoplasmas y puede identificarse en las placas de cultivo bacteriológico de rutina sólo después de varios días de incubación; forma colonias del tamaño de una punta de alfiler que se pasan por alto fácilmente y que se detectan mejor bajo lupa. La identificación de las colonias de micoplasmas en las placas de cultivo puede facilitarse mediante el uso de técnicas de inmunofluorescencia directa. Los sistemas automatizados de hemocultivo de rutina pueden pasar por alto la presencia de micoplasmas, porque su crecimiento en medios líquidos es pequeño, y los cultivos producen como mucho una tenue neblina que se detecta mejor por comparación con el medio que no ha sido inoculado . Pueden detectarse en la sangre mediante un subcultivo a partir de frascos de hemocultivo aparentemente negativos. La detección de M. hominis mediante ensayo de PCR o métodos de detección de antígenos directamente en muestras clínicas puede resultar útil en el diagnóstico de las infecciones por M. hominis.

Las 8 cepas de nuestra serie fueron susceptibles a la clindamicina y a la tetraciclina (tabla 2). La susceptibilidad a la ciprofloxacina fue variable, y todas las cepas fueron resistentes a la tobramicina. Todas las cepas eran resistentes a la eritromicina; las pruebas de difusión en disco revelaron esta resistencia, lo que coincide con informes anteriores que indican la resistencia de M. hominis a la eritromicina y también a los macrólidos más nuevos. Las CMI de la clindamicina fueron similares a las notificadas en otros lugares para M. hominis. No obstante, cabe señalar que la clindamicina puede no ser eficaz contra Ureaplasma urealyticum, que puede coexistir en las infecciones por M. hominis. Aunque todas las cepas eran sensibles a la tetraciclina, se ha informado de que hasta el 15% de los aislados clínicos de M. hominis son resistentes a la tetraciclina. La nueva quinolona trovafloxacina ha demostrado ser eficaz contra las especies de Mycoplasma in vitro.

El tratamiento de las infecciones implica el drenaje, el desbridamiento y la terapia antimicrobiana específica. La importancia del tratamiento quirúrgico es evidente en el informe de un caso de un paciente que respondió a la terapia quirúrgica solamente (paciente 11; tabla 3). Las infecciones de la herida del esternón por M. hominis fueron a veces refractarias al tratamiento, y a pesar de la terapia antimicrobiana específica, el desbridamiento y las operaciones reconstructivas, hubo una tendencia a la malunión del esternón.

También se han encontrado otros micoplasmas en infecciones que afectan al mediastino. U. urealyticum puede, aunque con poca frecuencia, coexistir con infecciones por M. hominis (tabla 3) y se ha encontrado solo en un caso de pericarditis tras un trasplante de corazón. Mycoplasma pneumoniae ha sido implicado como patógeno en casos de pericarditis.

Los 8 pacientes de nuestra serie tenían factores identificables que les predisponían a las infecciones. Los mecanismos específicos que predisponen a la infección por micoplasma pueden haber implicado la formación de atelectasias, la acumulación de secreciones en las cavidades bronquiales o torácicas, o la hemorragia. Los anticuerpos específicos pueden ser importantes en la defensa contra las infecciones por micoplasma, ya que se ha informado de que los anticuerpos específicos contra el micoplasma por sí solos inhiben el crecimiento de los micoplasmas in vitro . Teniendo en cuenta el posible papel protector de los anticuerpos, buscamos retrospectivamente los niveles séricos de γ-globulina. Es sorprendente que el paciente 2 tuviera un nivel de γ-globulina aumentado (22,0 g/L) 4 meses después del inicio de la mediastinitis por M. hominis. Este hallazgo puede indicar que tenía una respuesta inmunitaria normal mediada por anticuerpos. Alternativamente, la infección micoplásmica puede haber dado lugar a una síntesis inespecífica de γ-globulina sin el desarrollo de anticuerpos protectores específicos para M. hominis. Se ha observado la síntesis inespecífica de inmunoglobulinas en infecciones por M. pneumoniae; se ha informado de que están asociadas a la formación de complejos inmunes circulantes y autoanticuerpos.

El análisis de sucesivas cepas de M. hominis cultivadas a partir de líquido sinovial de un paciente con artritis crónica durante un período de 6 años reveló que los aislados de M. hominis poseen una variación de antígenos de superficie . Se descubrió que uno de estos antígenos de superficie variables es una lipoproteína inmunogénica importante en la adhesión de los micoplasmas a las células eucariotas, denominada antígeno variable asociado a la adhesión (Vaa). Se descubrió que las variantes de la cepa progenitora de M. hominis tienen una variación de tamaño causada por la ganancia o la pérdida de secuencias repetitivas centrales en el gen de la lipoproteína vaa y la divergencia de secuencias en la parte distal C-terminal del gen vaa . Dado que los anticuerpos contra la lipoproteína Vaa inhiben la adherencia de M. hominis a las células del huésped, la variación antigénica en la lipoproteína Vaa puede ayudar a M. hominis a escapar de la vigilancia inmunitaria. Otros antígenos de superficie de M. hominis también pueden presentar variaciones; por ejemplo, la proteína de superficie P120, cuyas secuencias han demostrado ser muy variables entre diferentes cepas. Se ha demostrado que la proteína de superficie P135 Lpm1 contiene múltiples secuencias repetitivas que pueden ser propensas a las mutaciones que conducen a la variación antigénica.

M. hominis es un potente inductor de las células epiteliales que secretan citoquinas quimioatrayentes de neutrófilos como la IL-8 y el péptido activador de neutrófilos derivado de las células epiteliales (ENA-78) . Esta propiedad puede contribuir a la tendencia de los pacientes infectados a desarrollar derrames pleurales y pericárdicos. La capacidad de M. hominis para atraer a los neutrófilos es intrigante a la luz de los hallazgos de que los micoplasmas se unen espontáneamente a los neutrófilos y permanecen viables dentro de los neutrófilos cuando son fagocitados en ausencia de anticuerpos . La localización intracelular puede permitir que M. hominis se multiplique libremente cuando está protegido de las defensas del huésped mediadas por anticuerpos.

Aunque las infecciones por M. hominis son poco comunes, la bacteria puede ser un patógeno más prevalente de lo que han indicado los estudios previamente comunicados. Dado que el aislamiento del organismo es difícil, la infección por M. hominis puede pasarse por alto o diagnosticarse erróneamente. Se debe sospechar una infección por M. hominis cuando la tinción de Gram revela abundantes neutrófilos pero ninguna bacteria. Cuando se sospecha un caso, debe consultarse al laboratorio bacteriológico clínico para el aislamiento de M. hominis, y debe considerarse el tratamiento antibiótico empírico contra los micoplasmas. Debe tenerse en cuenta que, debido a la tendencia a la infección crónica, debe administrarse un tratamiento antimicrobiano a largo plazo contra M. hominis. Sin embargo, el drenaje quirúrgico y el desbridamiento son fundamentales para la recuperación, ya que algunos pacientes responden a la terapia sólo con el tratamiento quirúrgico. Dado que los hematomas, las acumulaciones de líquido y la atelectasia parecen predisponer a las infecciones por M. hominis, nunca se insistirá lo suficiente en el uso de una técnica quirúrgica atraumática y una buena hemostasia para prevenir estas infecciones.