Problema: La metadona, un opioide sintético que se prescribe a menudo para la desintoxicación y el mantenimiento de la adicción a los narcóticos, ha ido ganando popularidad como opción de tratamiento para el dolor crónico de moderado a severo. Cuando se utiliza para el tratamiento de la adicción a los narcóticos, la metadona debe ser recetada por un profesional que esté registrado en la DEA como participante en un Programa de Tratamiento de Narcóticos, y dispensada por una farmacia aprobada o un programa de mantenimiento aprobado por el estado. Sin embargo, cuando se utiliza como analgésico, la metadona puede ser recetada por cualquier profesional sanitario autorizado para recetar sustancias controladas de la lista II y dispensada por cualquier farmacia autorizada.

La metadona difiere de otros opiáceos en varios aspectos importantes:

• La variabilidad entre pacientes de la absorción, el metabolismo y la potencia analgésica relativa del fármaco requiere un enfoque muy individualizado de la prescripción con una vigilancia especial durante el inicio y la titulación del tratamiento.1
• La completa tolerancia cruzada entre la metadona y otros opiáceos hace que la dosificación durante la conversión a opiáceos sea compleja. Un alto grado de tolerancia a otros opioides no elimina la posibilidad de sobredosis de metadona.1
• Aunque la duración de la acción analgésica de la metadona para dosis únicas (4-8 horas) se aproxima a la de la morfina, la vida media del fármaco es sustancialmente más larga que la de la morfina (8-59 horas frente a 1-5 horas).1
• La vida media de la metadona en un paciente tolerante a los opioides es de aproximadamente 24 horas; la vida media en un paciente no tolerante a los opioides es de aproximadamente 55 horas. Por lo tanto, la duración del efecto en un paciente no habituado a los opioides se prolonga.2
• Con el uso crónico, la metadona puede ser retenida en el hígado y luego liberada lentamente, prolongando la duración de la acción a pesar de las bajas concentraciones plasmáticas.1
• Debido a la larga vida media, los efectos analgésicos completos pueden no alcanzarse hasta después de 3-5 días de uso; por lo tanto, el fármaco debe titularse más lentamente que otros opioides.1
• Los efectos depresores respiratorios máximos de la metadona suelen producirse más tarde, y persistir más tiempo, que sus efectos analgésicos máximos.1
• Si la metadona no se toma durante 3 días consecutivos, el paciente puede perder la tolerancia a la metadona y correr el riesgo de sufrir una sobredosis si se toma la dosis habitual.2

Basado en las complejidades de dosificación de la metadona y en otros factores que contribuyen a ello, la FDA, la USP, el ISMP y el ISMP-Canadá tienen múltiples informes sobre errores de medicación relacionados con la metadona que han provocado graves daños a los pacientes, incluidas numerosas muertes.

Errores de dosificación. Los prescriptores que ordenan metadona para el dolor, y los pacientes que toman este medicamento, pueden subestimar el riesgo de eventos potencialmente dañinos asociados con este fármaco. En noviembre de 2006 (actualizado en julio de 2007), la FDA emitió un Aviso de Salud Pública3 para advertir a los profesionales sanitarios y a los consumidores sobre los informes de muerte y efectos adversos potencialmente mortales -en particular, depresión respiratoria, prolongación del QT y Torsades de Pointes- en pacientes que tomaban metadona. Estos efectos adversos se produjeron en pacientes que acababan de empezar a tomar metadona para el control del dolor y en aquellos a los que se les había cambiado a metadona después de haber sido tratados por el dolor con otros opiáceos. Por citar varios ejemplos, el ISMP tiene constancia de dos muertes y una cuasi-fatalidad que se produjeron por prescribir una dosis demasiado grande a pacientes que habían tomado previamente dosis altas de OXYCONTIN (oxicodona de liberación controlada) o VICODIN (hidrocodona y paracetamol). En estos casos, no se tuvo en cuenta la acumulación de metadona durante la administración crónica, lo que provocaría una acumulación de niveles tóxicos.

Errores asociados a la nomenclatura. El ISMP y la FDA han recibido múltiples informes de confusión entre la metadona y otros medicamentos con nombres parecidos, particularmente metilfenidato (METADATE CD, METADATE ER), dexmetilfenidato (FOCALIN) y MEPHYTON (vitamina K). Por ejemplo, el ISMP recibió un informe sobre un paciente de 17 años con una lesión cerebral traumática que recibió 25 mg de metadona BID en lugar de metilfenidato. Utilizando el sistema computarizado de entrada de órdenes de prescripción del hospital, el médico había aumentado la dosis de metilfenidato del paciente de 20 a 25 mg, pero accidentalmente seleccionó una tableta de 2,5 mg, que estaba disponible en el hospital (1/2 tabletas de la fuerza de 5 mg eran envasadas rutinariamente por la farmacia). Durante el proceso de verificación del pedido, el farmacéutico editó el pedido para indicar que debían utilizarse comprimidos de 10 mg de potencia, pero accidentalmente cambió el pedido de metilfenidato por el de metadona. Los mnemónicos de estos medicamentos eran casi idénticos: metadona 10 mg = METH10, y metilfenidato 10 mg = METH10T. El sistema informático no alertó al farmacéutico de que había cambiado inadvertidamente la medicación pedida, en lugar de la potencia de los comprimidos utilizados para preparar la dosis. El paciente sufrió una parada respiratoria tras tomar dos dosis de metadona; afortunadamente, fue reanimado.

Confusión entre dosis en mL y en mg. El ISMP de Canadá recibió varios informes de errores de dosificación con la forma líquida oral de metadona. En un informe, un paciente hospitalizado recibió una gran sobredosis de metadona. Antes del ingreso, el paciente había estado tomando 13 mg/día de metadona, preparada en su farmacia comunitaria con una concentración de 1 mg/mL. El médico que le atendió asumió que el hospital tenía la misma concentración y le recetó 12 mL de metadona diarios sin especificar la dosis en mg. El pedido se introdujo en el sistema informático de la farmacia del hospital y lo cumplimentó un técnico utilizando una solución madre de metadona de 10 mg/mL. El farmacéutico de control no detectó el error, ya que el hospital sólo disponía de la concentración de 10 mg/mL y la dosis de metadona del paciente no indicaba ningún problema, ya que las dosis son bastante variables. El medicamento se envió a la unidad de enfermería y se administró al paciente. El paciente recibió 120 mg de metadona, aproximadamente nueve veces más que su dosis habitual. Afortunadamente, vomitó la mayor parte de la medicación. Más tarde, ese mismo día, se descubrió el error cuando un visitante informó de que el paciente estaba más somnoliento de lo habitual.

Recomendaciones de prácticas seguras

Para prevenir errores que pongan en peligro la vida con la metadona, los profesionales sanitarios deben considerar las siguientes acciones de reducción de riesgos.

Prescripción

• No prescriba el medicamento a menos que esté familiarizado con las toxicidades de la metadona y sus propiedades farmacológicas únicas.
• Evalúe el riesgo del paciente de abusar del medicamento y su capacidad para cumplir con las instrucciones de administración de la metadona. Considere la posibilidad de administrar medicamentos alternativos para el dolor si se considera que el paciente es un riesgo.
• Si prescribe metadona para el dolor, considere la posibilidad de designar a todos los pacientes como no tratados con opioides a efectos de introducir la metadona, independientemente de la cantidad de medicación opioide que hayan estado tomando previamente. Para empezar, considere una dosis límite de conversión conservadora de no más de 20 mg/día (10 mg/día para pacientes ancianos o enfermos).4
• No ajuste las dosis con más frecuencia que la semanal. Deje que se desarrolle un estado estable de los niveles plasmáticos de metadona y evalúe a los pacientes para detectar efectos adversos antes de aumentar la dosis. Asegúrese de preguntar a los pacientes sobre los efectos adversos antes de aumentar la dosis.
• Prescriba dosis líquidas orales de metadona en mg, nunca en mL solamente ya que existen varias concentraciones.
• Incluya la indicación de uso cuando prescriba metadona y metilfenidato.
• Especificar la(s) hora(s) exacta(s) de administración; incluso las dosis diarias, si se toman un día por la noche y al día siguiente por la mañana, pueden dar lugar a una sobredosis.
• Evitar el uso concomitante de metadona con otros narcóticos, benzodiacepinas y sedantes, ya que aumentan significativamente el riesgo de un acontecimiento adverso. Si los pacientes deben tomar estos medicamentos de forma concomitante, puede ser necesario ajustar a la baja la dosis inicial y la velocidad de titulación de la metadona.
• Considere la posibilidad de restringir los privilegios de pedido de metadona a los prescriptores con experiencia en el tratamiento del dolor crónico y la adicción a los narcóticos.
• Supervisar estrechamente a los pacientes que reciben metadona, especialmente durante el inicio del tratamiento y los ajustes de la dosis.

Dispensación

• Almacenar sólo una concentración de metadona líquida oral en la farmacia si es posible. Si se necesita más de una concentración para tratar adecuadamente a los pacientes, deben colocarse etiquetas de advertencia prominentes para distinguir los productos.
• Acepte pedidos de metadona sólo cuando la dosis se prescriba en mg.
• Utilice soluciones de metadona disponibles en el mercado para evitar errores de composición. Si es necesario hacer una composición, preparar el medicamento según una fórmula estándar escrita y documentar la preparación en un registro de fabricación.
• Exigir a un farmacéutico que verifique la edad del paciente, que compruebe el perfil de medicación del paciente en busca de otros fármacos sedantes y que compruebe de forma independiente todos los pedidos y las dosis de metadona antes de su dispensación.
• Etiquetar todas las dosis unitarias con la dosis exacta (incluyendo la potencia y el volumen total si se dispensa una medicación líquida) y la fecha/hora de administración.
• Incluir la metadona y el metilfenidato en la lista del hospital de pares de nombres de medicamentos parecidos, y tomar medidas para evitar confusiones. Por ejemplo, configure mnemónicos en los sistemas de entrada de pedidos para evitar la confusión entre la metadona y otros fármacos que empiezan por «met…», especialmente los de potencia similar.
• Separe el almacenamiento de los productos de metilfenidato y de la metadona.

Administración

• No administre metadona hasta que un farmacéutico haya revisado el pedido.
• No almacenar metadona en los armarios de dispensación automática o en las existencias de la unidad a menos que un paciente esté recibiendo la medicación. Cuando el paciente sea dado de alta, devuelva la medicación a la farmacia inmediatamente.
• Antes de administrar la primera dosis de metadona a un paciente que ha estado recibiendo el medicamento como paciente externo, verifique cuándo se tomó la última dosis preguntando al paciente o llamando a la farmacia comunitaria donde el paciente ha estado recibiendo la medicación. Si no se ha tomado una dosis durante 3 días consecutivos, póngase en contacto con el prescriptor para que ajuste la dosis y así evitar una sobredosis.
• Cumpla con los tiempos estándar de administración de la medicación. Si se omite una dosis, consulte con el médico antes de administrarla más tarde de la hora prevista.
• Tenga en cuenta los signos de sobredosis de metadona (por ejemplo, depresión respiratoria, letargo, mareos, confusión).

Qué decir a los pacientes

• El alivio del dolor de la metadona no dura mientras el medicamento permanece en su cuerpo. No tome más metadona de la prescrita porque podría acumularse en su cuerpo y causar la muerte.
• La metadona puede causar cambios en la respiración y en los latidos del corazón que pongan en peligro su vida. Busque atención médica si experimenta estos síntomas: aturdimiento, respiración lenta o superficial, confusión, cansancio, incapacidad para pensar, hablar o caminar normalmente.
• Tome metadona exactamente como se le ha recetado. Hable con su médico si no experimenta el efecto deseado del medicamento después de 3-5 días de uso.
• No empiece ni deje de tomar otros medicamentos o suplementos dietéticos sin hablar con su médico.
• No tome bebidas alcohólicas cuando esté tomando metadona.

El ISMP agradece a ISMP Canadá la autorización para utilizar contenidos seleccionados de un artículo previamente publicado en el Boletín de Seguridad de ISMP Canadá (ver referencia 2).

1. Información para la prescripción de metadona (Dolophine).
2. ISMP Canadá. Metadona: ¡no es el típico narcótico! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. Asesoría de Salud Pública de la FDA 2006/2007 sobre la metadona, consultada en: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Campaña Cero Muertes Intencionadas. Prescribing methadone safely, consultado en: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.