Manejo protésico de la hemicorporectomía

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Este proyecto fue apoyado en parte por la Subvención RT-3 de la Administración de Rehabilitación Vocacional.

La amputación translumbar es el más revolucionario de todos los procedimientos quirúrgicos, seccionando el cuerpo en la parte baja de la columna lumbar mientras preserva las funciones vitales. El procedimiento se conoce como hemicorporectomía. Se concibió por primera vez en 1947 para una paciente con un cáncer muy avanzado, pero debido a las implicaciones fisiológicas y psicológicas de dicho procedimiento, no se llevó a cabo.

La primera paracorporectomía se realizó en 1960. El paciente falleció poco después por complicaciones pulmonares. Desde entonces se ha informado en la literatura de otros diez pacientes que han sido sometidos a este procedimiento . De ellos, cuatro viven actualmente. Todos se han sometido a esta operación por un cáncer avanzado para salvar su vida.

El procedimiento quirúrgico es ahora muy factible. Se puede hacer en dos etapas en un tiempo razonable y con una esperanza moderada de éxito. La amputación suele realizarse entre L4 y L5. El flujo fecal suele desviarse al abdomen a través de una colostomía, aunque en un paciente se ha utilizado una ileostomía. La orina se desvía a una vejiga artificial construida a partir de una sección de intestino delgado que se abre en el abdomen. Por lo tanto, los dispositivos de recogida deben llevarse continuamente.

La mayor barrera que queda es la rehabilitación para que la persona a la que se le ha salvado la vida pueda volver a llevar una vida significativa.

Una parte muy necesaria de esta rehabilitación es una prótesis que permita la movilidad y proporcione apoyo funcional. Una prótesis total de la parte inferior del cuerpo presenta grandes retos para la profesión protésica.

El noveno y el undécimo caso de amputación trans-lumbar que se han comunicado se realizaron en el Hospital de la Universidad de Washington el 10 de agosto de 1966 y el 14 de noviembre de 1966 respectivamente.

Easton, et al, de la Universidad de Minnesota describieron por primera vez una prótesis para pacientes con amputación trans-lumbar en 1964. Esta prótesis estaba esencialmente abierta sobre el abdomen para permitir el acceso a los dispositivos de colostomía y de recogida de la vejiga ileal. Demostraron que un paciente podía estar suspendido en una prótesis en posición vertical con suficiente estabilidad para permitir la deambulación en silla de ruedas.

La Universidad de Nueva York ha informado en una película del Servicio de la USPH de los resultados de dos pacientes a los que se les colocó sucesivamente una prótesis. Se hicieron grandes aberturas en el encaje laminado de plástico para proporcionar ventilación, reducir el peso y permitir el cambio de la vejiga ileal y las bolsas de colostomía. Se utilizó un revestimiento de gomaespuma de media pulgada de grosor en el encaje de plástico para ayudar a distribuir el peso y evitar la necrosis por presión. A un paciente se le colocó una prótesis total para la parte inferior del cuerpo que le permitió deambular con una marcha oscilante utilizando muletas Lofstrand. Más tarde avanzó hasta las escaleras y los bordillos. Este paciente posteriormente se capacitó para conducir un automóvil con controles manuales.

Al hacer las prótesis para nuestros dos pacientes, no se intentó copiar las prótesis hechas en Minnesota o en la Universidad de Nueva York, aparte de conocer los conceptos generales que desarrollaron. En nuestro laboratorio se han establecido los siguientes criterios para las prótesis de paracorporectomía:

1. Transferencia independiente dentro y fuera del encaje.
2. Mantenimiento de una posición erguida con suficiente estabilidad para permitir el uso libre de las extremidades superiores y la movilidad en silla de ruedas.
3. Una tolerancia mínima de ocho horas de encaje al día que se dividirá en dos períodos de cuatro horas.
4. Distribución suficiente de las superficies de apoyo del peso para evitar la necrosis por presión.
5. Permitir un intercambio respiratorio adecuado.
6. Prevención del dolor abdominal y las náuseas por la presión continuada sobre el contenido abdominal.
7. Prevención de la eversión del estoma de colostomía y vejiga ileal.
8. Fácil acceso a las bolsas de drenaje de colostomía y vejiga ileal.
9. Alivio del dolor y la presión sobre el esternón y la columna lumbar distal causados por la inclinación hacia delante o hacia atrás en el encaje.
10. Aspecto estético tanto en las prótesis de plataforma como en las de marcha.
11. Facilidad en la limpieza de las zonas del encaje en contacto con el cuerpo.

La fabricación de la prótesis se realiza obteniendo una impresión de yeso del tronco del paciente. Se cose un tubo de stockinette en un extremo, se tira del tronco y se mantiene en su lugar bajo tensión mediante el uso de correas elásticas sobre los hombros del paciente. Los pacientes pueden elevar la parte distal del tronco mientras están en posición supina. Esto permite un área de trabajo adecuada para aplicar los vendajes de yeso de París. Las vendas elásticas de yeso de París se utilizan para envolver la parte proximal del tronco. El vendaje comienza a nivel del cuarto espacio intercostal. Se continúa distalmente en forma de ocho. Se aplica una tensión considerable para formar las vendas bien por debajo del décimo cartílago costal tan posterior como sea posible (Fig. 1 ), Esta envoltura proximal tiende a causar cierta distensión de la zona abdominal. Por lo tanto, se aplican férulas de yeso no elástico en sentido distal para sostener los tejidos blandos. Esto evita las complicaciones de la compresión abdominal en la prótesis terminada, es decir, dolor abdominal, náuseas, disminución de la capacidad vital y eversión de la colostomía y del estoma vesical ileal.

La impresión negativa se rellena con yeso de París y se proporciona un mandril para su sujeción. El positivo de yeso de París se modifica mediante la construcción con yeso adicional en el extremo del muñón y paravertebralmente para proporcionar alivio de la presión en el extremo distal de la columna vertebral y a lo largo de las espinas. La laminación plástica se realiza con fieltro de dacrón, stockinette de nylon y resina de poliéster. Los mejores resultados se obtuvieron utilizando una bolsa interior de PVA y vacío.

Nuestros pacientes recibieron dos prótesis. Una prótesis completa con articulaciones de cadera de oscilación libre, articulaciones de rodilla bloqueadas y SACH FEET se utiliza para la deambulación con muletas de antebrazo. La alineación anterior-posterior es la descrita por F. Hampton. La alineación medial-lateral se consigue colocando las articulaciones de la cadera exactamente en el mismo plano y a 90° de la línea de progresión (Fig. 4). La segunda prótesis consiste en un encaje montado en una plataforma de tal manera que permite la rotación del encaje y en una posición que proporciona el equilibrio del paciente en ambos planos (Fig. 3). Ambas prótesis están suspendidas por un arnés de hombro.

Uno de nuestros pacientes presentaba un problema único con el drenaje fecal ya que tenía una ileostomía, en lugar de una colostomía, por lo que no había un estoma. El colon normalmente se evacua sólo una vez al día, por lo que se puede administrar un enema a primera hora de la mañana a un paciente con colostomía y no es necesario realizar más drenajes hasta el día siguiente. Dado que el contenido fecal del intestino delgado es de naturaleza líquida, es necesario un drenaje continuo para evitar la obstrucción intestinal. Una abertura directa sobre el lugar del estoma proporcionó acceso a la bolsa, pero se comprobó que la eversión del intestino se producía con actividades extenuantes. Para evitar la eversión del estoma y seguir permitiendo el drenaje libre del flujo fecal, se desarrolló una abertura en forma de «ranura de correo» en la que el estoma quedaba cubierto por la pared del zócalo, evitando así la eversión del intestino (Fig. 5). Se hizo una ranura de forma dos pulgadas por debajo del sitio del estoma a través de la cual la bolsa podía emerger del zócalo, permitiendo así un fácil acceso para el drenaje. Hay que tener cuidado para asegurar la posición adecuada de la ranura para que el peso del cuerpo no ocluya la bolsa. Si la bolsa se ocluye, se desarrolla una contrapresión que puede provocar una fuga alrededor del punto de unión con la piel.

Un sistema adecuado de recogida de orina seca no sólo es socialmente deseable, sino una necesidad médica absoluta mientras se está en el encaje para evitar la maceración de la piel. Originalmente se utilizaba una bolsa de vesicotomía de Lapides para la recogida de orina de la vejiga ileal. Debido a la extrema flexibilidad de este dispositivo colector en particular, se doblaba continuamente, lo que provocaba que el sello de pegamento tuviera fugas. Se utilizó una bolsa de ileostomía para la recogida de orina con una «ranura de correo» similar que demostró ser muy superior al dispositivo de recogida de Lapides.

Se puso una muesca semicircular en la parte delantera de la plataforma de la silla de ruedas para permitir que el paciente se moviera hacia delante en la silla y vaciara sus bolsas de recogida en un inodoro (Fig. 3). Esto no afectó la estabilidad de la plataforma.

Ambos pacientes han vuelto a su empleo anterior. Uno se dedica a los seguros y el otro a la reparación de productos electrónicos. Nuestro primer paciente tiene una notable tolerancia al encaje (Fig. A ). Aunque se le ha aconsejado que permanezca en el encaje sólo cuatro horas seguidas, en ocasiones ha estado en el encaje hasta 12 horas al día con sólo un descanso de media hora en el almuerzo. Haciendo flexiones mientras está en el encaje al menos cada 15 minutos, se han evitado posibles problemas de necrosis por presión.

Nuestro segundo paciente tiene una capacidad respiratoria limitada por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Su tolerancia máxima al encaje ha sido de 3 horas seguidas con 1 hora de descanso durante el mediodía, por lo que normalmente pasa una jornada laboral de 6 horas con sus prótesis.

AGRADECIMIENTO: Los autores desean agradecer la cooperación y ayuda de la Sra. Phyllis J. Wood, Ilustradora Médica, Escuela de Medicina, Universidad de Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation or Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 31 de diciembre de 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., y Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., y Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Carcinom of the Vagina. Arch. Surg. 93:502-6, Sept., 1966.
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9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., «Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report». Presentado en la reunión anual de la Western Section of American Urological Association, Inc., Honolulu, Hawaii, 18-24 de junio de 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, «Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy». Arch. Phys. Med., Vol. 44, 6 de junio de 1963, pp. 335-337.
11. Película de la U.S.P.H.S. «Rehabilitación del paciente hemicorporectomizado». Producido por el Instituto de Medicina Física y Rehabilitación, Centro Médico de la Universidad de Nueva York.
12. Hampton, F., «A Hemipelvectomy Prosthesis». Centro de Investigación Protésica de la Universidad Northwestern, Chicago, Illinois. Feb., 1964.

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