La toxicidad o anormalidad retinal puede ser inducida por el uso de varios medicamentos. En la mayoría de los casos, la toxicidad es reversible tras la interrupción del fármaco inductor. Sin embargo, en algunos casos puede producirse una pérdida de visión permanente o progresiva, incluso a pesar de la interrupción del fármaco. En esta página se revisarán las toxicidades más probables en la práctica clínica habitual.

Las toxicidades farmacológicas retinales pueden manifestarse en una variedad de patrones. Esta tabla presenta un breve resumen de las toxicidades retinianas inducidas por fármacos y el patrón de lesión típicamente asociado a cada fármaco.

Adaptado de Zhu I, Andreoli MT, Mittra RA, et al. Toxicidad de los fármacos en el segmento posterior. Ryan Retina.

Disrupción de la retina y el epitelio pigmentario

Los fármacos pueden ser directamente tóxicos para las células de la retina o el epitelio pigmentario de la retina (EPR). La manifestación más común de una lesión en la retina y el EPR es una maculopatía pigmentaria. Entre los medicamentos que pueden inducir una maculopatía pigmentaria se encuentran los derivados de la cloroquina (cloroquina, hidroxicloroquina), las fenotiazinas (tioridazina, clorpromazina), el polisulfato sódico de pentosano, la clofazimina, la dideoxinosina, la deferoxamina, el ritonavir, los agentes alquilantes (cisplatino, BCNU), el yodato de potasio o de sodio y el denileuken diftitiox. Otras formas de toxicidad pueden ser los desprendimientos serosos de retina (inhibidores de la MEK) y el edema y atrofia de retina (quinina).

Derivados de la cloroquina

La cloroquina y su derivado, el sulfato de hidroxicloroquina, se utilizaron inicialmente como profilaxis de la malaria. En la actualidad, se utilizan más comúnmente para tratar enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico. El uso prolongado de los derivados de la cloroquina suele provocar una maculopatía pigmentaria.

Toxicidad por hidroxicloroquina. Maculopatía de ojo de buey vista en FAF e irregularidades de IS/OS vistas en SD-OCT. © 2020 American Academy of Ophthalmology

Se desconoce el mecanismo exacto de la toxicidad de los derivados de la cloroquina, aunque se sabe que tienen afinidad para unirse a la melanina y concentrarse en el EPR y la úvea. Se han propuesto varios mecanismos, entre ellos la inhibición del reciclaje del retinol, la alteración de la función lisosomal y la toxicidad retiniana primaria.

Síntomas

La toxicidad temprana puede ser asintomática. Los síntomas que pueden desarrollarse eventualmente incluyen escotoma paracentral, disminución de la agudeza visual, metamorfopsia y fotofobia.

Signos

Los primeros signos de toxicidad son la pérdida del reflejo luminoso foveal con un sutil punteado macular. La presentación clásica es una apariencia de ojo de buey-maculopatía en la que la fóvea está rodeada por un anillo de despigmentación seguido de un anillo de hiperpigmentación. En los estadios avanzados de toxicidad, las anomalías pigmentarias pueden afectar a la retina periférica con un cuadro clínico que se asemeja a la degeneración tapetoretiniana primaria con palidez del disco óptico, atenuación de los vasos retinianos y espículas óseas. La agudeza visual se ve afectada cuando las anomalías pigmentarias afectan al centro de la fóvea.

Otros cambios oculares pueden afectar a la córnea, el cristalino y la úvea.

Pruebas de diagnóstico

Ninguna prueba de diagnóstico puede detectar la retinopatía de forma fiable. Los cambios de imagen inducidos por los derivados de la cloroquina son inespecíficos y a menudo se utiliza un enfoque de imagen multimodal con los resultados interpretados en el contexto clínico apropiado.

• Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): Altamente sensible, los cambios tempranos del EPR pueden manifestarse como un anillo paracentral de hiperautofluorescencia mientras que los cambios más avanzados del EPR aparecen hipoautofluorescentes. La FAF de campo ultra ancho puede ser útil para detectar cambios más periféricos del EPR, especialmente en pacientes asiáticos que tienen más probabilidades de presentar una afectación periférica.
• Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT): Puede estar presente la discontinuidad de la unión segmento interno/segmento externo, el adelgazamiento de la capa nuclear externa y la hiperdispersión del segmento externo.
• Angiografía con fluoresceína (AF): Las anomalías pigmentarias pueden aparecer hiperfluorescentes debido a defectos de la ventana.
• Electrorretinograma (ERG)/Electrooculograma (EOG): El ERG y el EOG pueden ser anormales en los casos tempranos de toxicidad de los fotorreceptores (onda b) o de los pigmentos. El ERG multifocal (mf-ERG) puede ser anormal de forma temprana cuando otras pruebas como el campo visual, el ERG de campo completo (ff-ERG) y la OCT son normales.
• Perimetría: Cuantifica el grado de pérdida del campo visual y puede utilizarse para el cribado y el seguimiento de la progresión.

Principales factores de riesgo de la retinopatía tóxica. Reutilizado, con permiso, de la Academia Americana de Oftalmología.

Cambios histopatológicos

Pérdida de la pigmentación del EPR con acumulación de células cargadas de pigmento en las capas externas de la retina y daño y reducción de los fotorreceptores. Los estudios de microscopía electrónica también han revelado daños en la retina, especialmente en la capa de células ganglionares.

Prevalencia y factores de riesgo

La prevalencia global se ha calculado en torno al 7,5%, según un estudio, aunque varía con la duración del uso y la dosis diaria. Otros factores de riesgo de toxicidad son la disfunción renal coexistente y el uso simultáneo de tamoxifeno.

Recomendaciones actualizadas para el cribado

Frecuencia de cribado. Reutilizado, con permiso, de la Academia Americana de Oftalmología.

La Academia Americana de Oftalmología publicó directrices actualizadas para el cribado en 2016. Las actualizaciones más notables incluyeron recomendaciones para el cribado de la región extramacular de los pacientes asiáticos y la revisión de las dosis diarias recomendadas en función del peso corporal real.

• Patrón de la retinopatía: A menudo parafoveal en la mayoría de los ojos, aunque los pacientes asiáticos suelen mostrar un patrón de daño extramacular.

• Dosis: Dosis máxima diaria de 5,0 mg/kg de peso corporal real de HCQ. Las comparaciones de dosis de CQ en la literatura más antigua una dosis máxima diaria de 2,3 mg/kg de peso corporal real.
• Riesgo de toxicidad: El riesgo de toxicidad depende de la dosis diaria y de la duración del uso. A las dosis recomendadas, el riesgo de toxicidad hasta los 5 años es inferior al 1% y hasta los 10 años es inferior al 2%, pero aumenta hasta casi el 20% después de 20 años. Sin embargo, incluso después de 20 años, un paciente sin toxicidad tiene sólo un 4% de riesgo de convertirse en el año siguiente.
  

  Técnicas de examen clínico. Reutilizado, con permiso, de la Academia Americana de Oftalmología.

• Principales factores de riesgo: Las dosis altas y la larga duración del uso son los riesgos más significativos. Otros factores importantes son la enfermedad renal concomitante o el uso de tamoxifeno.

• Programa de cribado: Debe realizarse un examen de fondo de ojo de referencia para descartar una maculopatía preexistente con la frecuencia de los exámenes oculares posteriores determinada por las condiciones oculares concomitantes. Después de 5 años, los pacientes con dosis aceptables y sin factores de riesgo importantes deben comenzar el cribado anual.

• Pruebas de cribado: Las principales pruebas de cribado son los campos visuales automatizados y la SD-OCT. Éstas deben mirar más allá de la mácula central en los pacientes asiáticos. El mfERG puede proporcionar una corroboración objetiva de los campos visuales y el FAF puede mostrar el daño topográficamente. El cribado moderno debería detectar la retinopatía antes de que sea visible en el fondo de ojo.
• Toxicidad: La retinopatía no es reversible y no existe una terapia actual. El reconocimiento en una fase temprana (antes de cualquier pérdida significativa del EPR) es importante para prevenir la pérdida visual central. Los resultados dudosos de las pruebas deben repetirse o validarse con procedimientos adicionales para evitar la interrupción innecesaria de una medicación valiosa.
• Asesoramiento: Se debe informar a los pacientes (y a los médicos que los prescriben) sobre el riesgo de toxicidad, los niveles de dosis adecuados y la importancia de las revisiones anuales periódicas.

Fenotiazinas

La tioridazina y la clorpromazina son dos agentes de la clase de fármacos fenotiazínicos que se utilizan como antipsicóticos para tratar la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas. Se desconoce el mecanismo exacto de su toxicidad, aunque puede implicar una alteración del enzima que provoque una síntesis anormal de la rodopsina. La tioridazina tiene una cadena lateral de piperidilo y es mucho más probable que cause toxicidad que la clorpromazina.

Síntomas

Los síntomas incluyen visión borrosa, discromatopsia, nictalopía y escotomas del campo visual dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Signos

Toxicidad por tioridazina. Esta imagen fue publicada originalmente en el sitio web Retina Image Bank®. De las Colecciones de Thomas M. Aaberg, MD y Thomas M. Aaberg Jr. Toxicidad por Mellaril. Banco de imágenes de la retina. 2013; Imagen número 3674. © la Sociedad Americana de Especialistas en Retina.

• Temprano: Punteado pigmentario granular normal o leve.

• Intermedio: Áreas numulares circunscritas características de pérdida del EPR desde el polo posterior hasta la periferia media. (Véase la figura.)
• Tardía: Áreas generalizadas de despigmentación, placas hiperpigmentadas, atenuación vascular y atrofia óptica.

Los cambios tempranos del fondo de ojo suelen progresar a pesar de la interrupción del fármaco. La clorpromazina se une fuertemente a la melanina y también puede causar hiperpigmentación en la piel, la conjuntiva, la córnea y el cristalino. Otros efectos oculares incluyen crisis oculógiras, miosis, cicloplejía.

Pruebas de diagnóstico

• FA: Alteración de la coriocapilaridad en zonas de alteración del pigmento.
• ERG/EOG: El ERG puede mostrar una disminución de los potenciales oscilatorios en la fase inicial de la enfermedad. ERG/EOG son marcadamente anormales en la enfermedad avanzada.

Histopatología

Atrofia y desorganización de los segmentos externos de los fotorreceptores con pérdida secundaria del EPR y la coriocapilaridad.

Factores de riesgo

El riesgo de retinopatía asociado al uso de la clase de fármacos fenotiazina depende más de la dosis diaria total que de la cantidad acumulada de fármaco recibida. La toxicidad de la tioridazina a dosis inferiores a 800 mg/día es poco frecuente, aunque se han notificado casos con dosis inferiores durante varios años. A dosis más altas, la toxicidad puede producirse rápidamente, incluso en semanas. Independientemente de la dosis, los pacientes que toman tioridazina deben ser controlados regularmente para detectar signos de toxicidad.

La toxicidad retiniana de la clorpromazina es rara y típicamente sólo ocurre cuando se administran dosis masivas (es decir, >2400 mg/día).

Maculopatía por pentosan. Esta imagen fue publicada originalmente en el sitio web Retina Image Bank®. John S. King, MD, Kent Zocchi, MD. Fotógrafo Karin. Maculopatía por pentosán. Banco de imágenes de la retina. 2018; Número de imagen 28442. © la Sociedad Americana de Especialistas en Retina.

El polisulfato sódico de pentosano (PPS)

El PPS es un medicamento utilizado principalmente para el tratamiento de la cistitis intersticial que recientemente se ha encontrado asociado a una maculopatía pigmentaria. La toxicidad se suele notificar tras el uso crónico del fármaco (>15 años). Las mujeres se ven más afectadas debido a la mayor prevalencia de la cistitis intersticial en comparación con los hombres. Los síntomas comunes incluyen visión borrosa, dificultad para leer, metamorfopsia, escotomas paracentrales y adaptación prolongada a la oscuridad. Los signos incluyen depósitos pigmentados parafoveales a nivel del EPR, depósitos viteliformes y atrofia paracentral del EPR de aspecto similar a la distrofia de patrón.

Pruebas de diagnóstico

• FAF: Hiperautofluorescencia moteada en el polo posterior con extensión peripapilar. Las manchas hiperfluorescentes corresponden a las lesiones viteliformes observadas en el examen clínico.
• Imágenes de reflectancia en el infrarrojo cercano (NIR): Áreas puntuales de hiperreflexión que corresponden a las áreas hiperpigmentadas observadas en el examen clínico.
• SD-OCT: Excrecencias nodulares focales del EPR y atrofia tardía del EPR con adelgazamiento de la retina externa.
• ERG: ff-ERG puede ser normal dada la maculopatía localizada. mf-ERG demuestra una atenuación variable de leve a moderada en las respuestas derivadas de conos y bastones.
• Perimetría: Puede revelar déficits funcionales que van desde la disminución de los umbrales foveales hasta grandes escotomas paracentrales.

Factores de riesgo

El riesgo de toxicidad con el PPS aumenta significativamente en los pacientes expuestos a más de 1500 g. La duración media de la terapia comunicada en el momento de la presentación osciló entre 15 y 20 años y la dosis media acumulada osciló entre 2263 y 3375,4 g. Algunos expertos han recomendado que el cribado incluya un examen inicial de referencia con OCT, NIR, imágenes FAF y un seguimiento anual, aunque no se han publicado directrices de consenso.

Inhibidores de MEK

Desprendimientos de retina serosos multifocales inducidos por inhibidores de MEK. Imagen de Corradetti G, Violanti S, Au A, et al. Imágenes de la retina de campo amplio y la detección de la toxicidad de la retina asociada a los medicamentos. Int J Ret Vit 2019;5(26). Uso bajo Creative Commons CC BY.

Los inhibidores de MEK son una nueva clase de agentes quimioterapéuticos utilizados para tratar el melanoma metastásico mediante la inhibición de la enzima MEK. A menudo se utilizan junto con los inhibidores de BRAF. Trametinib, cobimetinib y binimetinib son fármacos actualmente aprobados por la FDA dentro de esta clase. La manifestación ocular más comúnmente descrita asociada a los inhibidores de MEK es el desprendimiento de retina seroso multifocal bilateral con al menos un foco que afecta a la fóvea. Se cree que el mecanismo se debe a la disfunción inducida por el EPR con la consiguiente acumulación de líquido subretiniano.

La SD-OCT es extremadamente útil para detallar la extensión y localización de los desprendimientos serosos. Las características del fluido que se observan en la SD-OCT pueden describirse como cúpula, oruga, ondulado y dividido. Estas características pueden ser útiles para distinguir los desprendimientos serosos asociados a inhibidores de MEK de la coriorretinopatía serosa central (CSR). Además, los desprendimientos serosos asociados a inhibidores de MEK no muestran ninguna evidencia de anomalías coroideas, defectos focales del EPR o fugas en FAF, FA o SD-OCT, como cabría esperar en la RSC.

La aparición puede ocurrir de días a semanas después del inicio de la terapia. Los síntomas visuales suelen ser mínimos y el líquido suele resolverse espontáneamente. En los casos persistentes, la interrupción del fármaco suele conducir a una resolución completa.

Daño vascular

Varios agentes pueden causar toxicidad al dañar la vasculatura de la retina con la obstrucción directa de los vasos sanguíneos por partículas, la inducción de un estado de hipercoagulabilidad o ambos. Entre los fármacos que dañan la vasculatura retiniana se encuentran los agentes alquilantes (cisplatino, BCNU), el talco, los anticonceptivos orales, los aminoglucósidos intravítreos, la vancomicina intracameral, el interferón, el tacrolimus, la gemcitabina, la metanfetamina/cocaína, los alcaloides del cornezuelo de centeno y la fenilpropranolamina de venta libre.

Retinopatía por talco. Esta imagen fue publicada originalmente en el sitio web Retina Image Bank®. Allen Chiang, MD. Retinopatía por talco. Banco de imágenes de la retina. 2012; Imagen número 811. © la Sociedad Americana de Especialistas en Retina.

Talco

La retinopatía por talco ocurre típicamente en drogadictos intravenosos que trituran medicamentos orales que contienen talco como relleno inerte y lo inyectan por vía intravenosa. Las partículas de talco se alojan en la vasculatura pulmonar y acaban pasando a las arteriolas terminales de la retina. El aspecto típico son los cristales brillantes situados en las arteriolas terminales. Puede desarrollarse una retinopatía isquémica con no perfusión capilar, formación de microaneurismas, manchas de algodón, bucles venosos y eventualmente neovascularización.

Antibióticos aminoglucósidos (intravítreos)

La inyección intravítrea de antibióticos aminoglucósidos es extremadamente tóxica para el segmento posterior. La gentamicina es el aminoglucósido más tóxico, seguido de la tobramicina y la amikacina. El fondo de ojo mostrará hemorragias intrarretinianas, edema de la retina, manchas de algodón, estrechamiento arteriolar, cordón venoso e infarto retiniano grave. La patología muestra una obstrucción granulocítica de la vasculatura retiniana. La OCT mostrará de forma aguda un edema interno de la retina con un posterior adelgazamiento.

Los factores que pueden empeorar la toxicidad incluyen una inyección intravítrea con el bisel de la aguja apuntando hacia el polo posterior y una mayor velocidad de inyección. Los pacientes que se someten a una inyección inadvertida deben ser sometidos inmediatamente a una vitrectomía pars plana y a un lavado. Después de la cirugía, deben ser colocados en posición vertical para evitar que la gravedad dirija las moléculas restantes del fármaco hacia el segmento posterior.

Vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica tras la administración de vancomicina intracameral. © 2020 Academia Americana de Oftalmología

Vancomicina (intracameral)

Se ha notificado que la vancomicina intracameral causa una vasculitis oclusiva hemorrágica de la retina tras su uso como profilaxis de endoftalmitis al final de la cirugía de cataratas. Se cree que el mecanismo está relacionado con una rara reacción de hipersensibilidad de tipo IV que provoca daños en el endotelio vascular aproximadamente una semana después de la administración. El examen clínico mostrará hemorragia intrarretiniana, oclusión vascular e isquemia retiniana. El pronóstico suele ser malo, aunque el reconocimiento y el tratamiento tempranos pueden conducir a mejores resultados. El tratamiento incluye dosis elevadas de corticosteroides, medicación antiviral, inyecciones anti-VEGF y vitrectomía de la pars plana.

Interferón

El interferón se utiliza en el tratamiento de varias enfermedades malignas. La terapia sistémica se ha asociado con manchas de algodón, hemorragias intrarretinianas, oclusión venosa, oclusión arterial, CME y neuropatía óptica isquémica. Se desconoce el mecanismo exacto de la toxicidad, pero se cree que tiene que ver con el deterioro de la microcirculación de la retina. La agudeza visual no suele verse afectada si sólo hay manchas de algodón y hemorragias retinianas. Los cambios suelen presentarse entre 4 y 8 semanas después del inicio de la terapia y suelen resolverse tras el cese del tratamiento. Los pacientes con enfermedades subyacentes como la diabetes o la hipertensión tienen un mayor riesgo de padecer retinopatía.

Edema macular cistoide (EMC)

Varios agentes pueden causar edema macular cistoide, incluyendo epinefrina tópica, ácido nicotínico, latanoprost tópico, agentes antimicrotúbulos (paclitaxel, docetaxel), fingolimod, imatinib, glitazonas (rosiglitazona, pioglitazona) y trastuzumab. En particular, la ECM observada con el ácido nicotínico y los agentes antimicrotubulares paclitaxel y doxetaxel no se filtra en la AF. En la mayoría de los casos, el EMC se resuelve con la interrupción de la medicación. En los casos en los que el EMC es refractario o no se puede interrumpir el agente incitador, se pueden probar varios tratamientos para el EMC, incluyendo agentes antiinflamatorios tópicos, corticosteroides subtenonianos o intravítreos e inhibidores tópicos u orales de la anhidrasa carbónica.

Retinopatía cristalina

Ver sección anterior.

Retinopatía cristalina por tamoxifeno. Esta imagen fue publicada originalmente en el sitio web Retina Image Bank®. David Callanan, MD. Tamoxifen Toxicity. Banco de imágenes de la retina. 2014; Número de imagen 15791. © the American Society of Retina Specialists.

Tamoxifeno

El tamoxifeno es un agente antiestrógeno utilizado para tratar ciertos tipos de cáncer. La toxicidad retiniana consiste en depósitos cristalinos en la retina interna, edema macular y cambios pigmentarios puntuales. La toxicidad corneal puede incluir la queratopatía de vórtice. La agudeza visual y la visión del color pueden estar disminuidas. Las pruebas auxiliares pueden ser útiles para hacer el diagnóstico y distinguir esta entidad de la telangiectasia macular tipo 2, que puede parecer similar a la retinopatía por tamoxifeno en sus fases iniciales.

• OCT: lesiones puntiformes hiperreflectantes en la retina interna con o sin EMC; en fases tempranas, puede mostrar un quiste foveal similar a los observados en la telangiectasia macular tipo 2
• FA: tinción focal tardía en la mácula consistente con EMC
• FAF: normal o hipofluorescencia macular con hiperfluorescencia foveal
• ERG: disminución de las amplitudes de las ondas a y b fotópicas
• EOG: puede mostrar disminución de la relación de Arden

La toxicidad se manifiesta típicamente después de 2-3 años aunque depende de la dosis diaria. Las dosis altas (60-100 mg/día) pueden manifestarse tan pronto como un año después del inicio del tratamiento, mientras que las dosis más bajas (10-20 mg/día) pueden tardar años en manifestarse. Las pacientes con un IMC elevado y dislipidemia tienen mayor riesgo de desarrollar retinopatía por tamoxifeno.

La función visual y el edema macular suelen mejorar tras el cese del fármaco, aunque los depósitos cristalinos permanecen. El edema macular persistente puede tratarse con terapia anti-VEGF intravítrea, corticosteroides intravítreos o inhibidores orales de la anhidrasa carbónica.

Retinopatía cristalina por cantaxantina. Esta imagen fue publicada originalmente en el sitio web Retina Image Bank®. Alex P. Hunyor, MD. Retinopatía macular por cantaxantina. Retina Image Bank. 2013; Imagen número 3347. © the American Society of Retina Specialists.

La cantaxantina

La cantaxantina es un carotenoide de origen natural que puede utilizarse como agente colorante de alimentos, tratamiento de trastornos de vitíligo/fotosensibilidad y agente de bronceado. En dosis elevadas (dosis total >19 g durante 2 años), se ha descrito un depósito en forma de anillo de cristales superficiales de color amarillo anaranjado. Aunque los cristales sólo se observan clínicamente en el segmento posterior, la histopatología ha mostrado los cristales en toda la retina interna y el cuerpo ciliar. La mayoría de los pacientes suelen ser asintomáticos con una FA normal. Con la interrupción del tratamiento, los cristales pueden desaparecer lentamente a lo largo de 20 años.

Metoxiflurano

El metoxiflurano es un anestésico inhalado. Si se utiliza durante largos periodos de tiempo, los cristales de oxalato de calcio pueden depositarse en los riñones y otros tejidos. Estos cristales punteados de color blanco amarillento se encuentran en el polo posterior y periarterialmente. Histológicamente, se encuentran en la retina interna y en el EPR.

Inhibidores de puntos de control

Los inhibidores de puntos de control son una forma de inmunoterapia contra el cáncer dirigida a activar el sistema inmunitario contra las células cancerosas. Actualmente incluyen ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, cemiplimab, atezolizumab, avelumab, durvalumab. La mayoría de los efectos secundarios oculares están relacionados con reacciones autoinmunes inducidas. Los efectos secundarios oculares más comunes incluyen el síndrome del ojo seco y la miopatía ocular similar a la miastenia gravis. En el segmento posterior, la manifestación más común es la uveítis, típicamente anterior con o sin EMC, aunque también se han descrito uveítis posterior, panuveítis, vasculitis retiniana, desprendimientos de retina serosos y otros. El tratamiento puede consistir en una terapia tópica, local o sistémica con corticoides, dependiendo de la gravedad de la inflamación. El paciente debe ser manejado estrechamente con un oncólogo.

Inhibidores de BRAF

Los inhibidores de BRAF son inhibidores de moléculas pequeñas que se dirigen a la proteína BRAF y se utilizan en el tratamiento del melanoma cutáneo metastásico. Pueden utilizarse junto con los inhibidores de MEK. El efecto secundario más comúnmente notificado es una uveítis anterior, aunque también se han notificado panuveítis y uveítis de tipo Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). El tratamiento de la inflamación incluye corticoides tópicos, locales o sistémicos. Si la pérdida de visión es grave e incontrolada, puede suspenderse el medicamento.

Uveítis hipopiónica por rifabutina. Imagen de Smith WM, Reddy MG, Hutcheson KA, et al. Uveítis hipopiónica asociada a rifabutina y vasculitis retiniana con antecedentes de leucemia mieloide aguda. J Ophthal Inflammation Infect 2012;2:149-152. Uso bajo Creative Commons CC BY.

Rifabutina

La rifabutina se utiliza para tratar y prevenir la infección diseminada por Mycobacterium avium-complex. Una minoría de pacientes tratados con dosis más altas (de 300 a >450 mg/día) puede desarrollar una uveítis entre 2 semanas y 14 meses después del inicio del tratamiento. La uveítis suele ser bilateral, anterior y puede causar un hipopión, simulando una endoftalmitis infecciosa. El fluconazol sistémico, la claritromicina y los inhibidores de la proteasa pueden potenciar la toxicidad debido a su inhibición del metabolismo de la rifabutina a través del sistema CYP450. El tratamiento puede incluir corticosteroides, ajuste de la dosis del medicamento o interrupción del mismo.

Cidofovir

El cidofovir es un análogo de los nucleótidos que inhibe la ADN polimerasa viral y se utiliza en el tratamiento de la retinitis por CMV. El cidofovir intravenoso e intravítreo se ha asociado con uveítis anterior, hipotonía y pérdida de visión. Los pacientes con recuentos de CD4 bajos y niveles de viremia más elevados en tratamiento antirretroviral tienen un mayor riesgo de desarrollar uveítis asociada al cidofovir. También se ha asociado a un mayor riesgo de uveítis de recuperación inmunitaria. El tratamiento está dirigido a controlar la inflamación y prevenir la hipotonía, incluyendo corticosteroides tópicos, ciclopléjicos, ibopamina y probenecid oral.

Derivados de las sulfas

Los derivados de las sulfas pueden causar una reacción idiosincrásica que implica la inflamación del cuerpo ciliar, el derrame coroideo o ambos, con el consiguiente movimiento anterior del diafragma del cristalino-iris y la miopía y los pliegues retinianos resultantes. Los pliegues retinianos se observan normalmente en pacientes jóvenes. Los síntomas suelen resolverse tras la interrupción de la medicación desencadenante. Los medicamentos de esta clase incluyen los antibióticos sulfa, la acetazolamida, la clortalidona, la disotiazida, la etoxizolamida, la hidroclorotiazida, el metronidazol, la sulfonamida, el topiramato y el triamtereno.

Nitritos de alquilo

Maculopatía de Poppers. Imagen de Borrelli E, Sacconi R, Querques G. Middle-aged Man With Foveal Photoreceptor Loss. JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1325-1326. Uso bajo el permiso de la licencia CC-BY.

Los nitritos de alquilo son un grupo de sustancias volátiles inhaladas de abuso conocidas coloquialmente como «poppers». La mayoría de los casos identificados se refieren al compuesto nitrito de isopropilo. Se cree que la toxicidad es el resultado de la liberación masiva de óxido nítrico que provoca daños en los fotorreceptores.

Los pacientes pueden presentar una disminución de la agudeza visual central, escotoma central, metamorfopsia y fosfenos, con un examen clínico que va de lo normal a lesiones foveales amarillas. La SD-OCT es extremadamente útil para el diagnóstico y puede revelar daños subfoveales que van desde la alteración de la unión IS/OS hasta lesiones de tipo viteliforme o un defecto de microagujero IS/OS. La apariencia puede ser similar a la resultante del daño fótico. La resolución parcial, y a veces completa, de la lesión es posible tras el cese del consumo de drogas.

Inhibidores de ALK

Los inhibidores de ALK son una nueva forma de quimioterapia que inhibe la enzima ALK que se encuentra en el carcinoma de pulmón de células no pequeñas. Incluyen crizotinib, ceritinib, alectinib, brigatinib y lorlatinib. Los primeros datos de los ensayos clínicos mostraron que el efecto secundario más común era la alteración de la adaptación a la luz/oscuridad con fenómenos visuales que mejoraban con el tiempo de recepción de la terapia.

Recursos adicionales

• El Registro Nacional de Efectos Secundarios Oculares Inducidos por Medicamentos
• Retina de Ryan, 7ª edición.

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