Abstract

Propósito: El propósito de este estudio fue documentar los hallazgos clínicos y el manejo de un paciente con luxación bilateral del globo y transección del nervio óptico. Materiales y métodos: Una paciente de 25 años ingresó en el servicio de urgencias con luxación bilateral traumática del globo terráqueo tras un accidente de tráfico. Resultados: La prueba de agudeza visual no mostró percepción de luz. La pupila derecha estaba dilatada y no reaccionaba bilateralmente a la luz. Los globos estaban intactos bilateralmente. Una tomografía computarizada reveló fracturas de Le Fort tipo II, transección bilateral del nervio óptico y disrupción de todos los músculos extraoculares. Los globos de la paciente fueron reducidos bilateralmente a la órbita. Sin embargo, el paciente desarrolló una tisis bulbar en el ojo derecho al tercer mes. Conclusión: La luxación del globo presenta un cuadro clínico dramático, y puede conducir al desarrollo de complicaciones graves debido a la concomitancia de la disección completa del nervio óptico y los múltiples traumatismos. Incluso si el globo luxado se reposiciona en la órbita, sigue existiendo un mayor riesgo de desarrollo de fístesis debido a la isquemia.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducción

La luxación del globo es una enfermedad poco frecuente. Puede ser el resultado de un golpe con el dedo en la órbita durante las lesiones deportivas o de graves fracturas orbitarias y faciales por accidentes automovilísticos . La autoenucleación o el intento de enucleación traumática por lesiones de gubia se ha notificado en agresiones, incluidas las realizadas por individuos con trastornos psicóticos o problemas de abuso de drogas . La laxitud de los tejidos blandos periorbitales, las órbitas poco profundas, el exoftalmos y la manipulación de los párpados son factores de riesgo que contribuyen a la luxación del globo. La luxación espontánea también se ha descrito en condiciones patológicas como la disostosis craneofacial, la enfermedad de Grave, los tumores orbitales y la flacidez del párpado.

En el estudio que se presenta aquí, informamos de un caso de luxación del globo terráqueo fuera de su órbita con transección bilateral por avulsión del nervio óptico resultante de un accidente de automóvil.

Informe del caso

Una paciente de 25 años de edad ingresó en el servicio de urgencias con múltiples traumatismos tras un accidente de automóvil. Se informó de que la paciente iba en el asiento trasero del vehículo sin el cinturón de seguridad abrochado cuando el vehículo rodó por un terraplén. El paciente estaba consciente pero agitado. Los globos bilaterales estaban completamente fuera de sus órbitas (fig. 1). Durante la exploración, la pupila derecha estaba dilatada y bilateralmente no reaccionaba a la luz. La paciente no tenía percepción de la luz bilateralmente. El globo derecho estaba intacto en apariencia pero hipotónico. El segmento anterior del globo izquierdo era normal; sin embargo, no se podía visualizar el fondo de ojo derecho. El examen del fondo del ojo izquierdo reveló manchas de hemorragia alrededor del disco óptico. La paciente tenía cortes profundos de 4 cm hacia la sección lateral derecha del labio superior y de 5 cm en la mandíbula inferior.

Una tomografía craneal y orbitaria reveló múltiples fracturas conminutas de los huesos nasales, del hueso etmoidal, de ambos huesos cigomáticos, del paladar duro, del hueso alveolar maxilar derecho y de la apófisis pterigoides derecha. El arco de fractura atravesaba todas las paredes de ambas órbitas, excepto los techos orbitales, todas las paredes del seno maxilar derecho y todas las paredes del seno maxilar izquierdo, excepto la pared anterior, se clasificaron como fractura de Le Fort II. También había fracturas del tabique óseo y del seno esfenoidal. Todos los senos paranasales estaban llenos de sangre. Había una fractura desplazada de la rama mandibular derecha y angulación del cóndilo hacia la cara medial. Había una fractura conminuta de la fosa mandibular izquierda resultante de la impactación del cóndilo.

El paciente tenía un hematoma intraorbital en el ojo derecho. Había rotura de todos los músculos extraoculares de ambos ojos, excepto el recto superior y lateral del ojo izquierdo. Los nervios ópticos bilaterales estaban avulsionados en el vértice orbitario y retraídos hacia el bulbo posterior (fig. 2). El nervio óptico derecho estaba retraído 2,5 cm hacia el lado nasal y el nervio óptico izquierdo estaba retraído 2 cm. El parénquima cerebral era normal.

Además, la cabeza femoral izquierda estaba dislocada. La paciente fue sometida a una reducción cerrada y a una escayola derotacional en la clínica ortopédica. Fue instruida por la unidad de cirugía plástica para realizar ejercicios de apertura y cierre de la mandíbula por el daño mandibular.

Aproximadamente 10 h después del ingreso hospitalario, la paciente fue sometida a la reducción del globo en la órbita bajo anestesia general. Mientras tanto, los globos se conservaron y se mantuvieron húmedos con gel de lágrimas artificiales. Se planificó realizar la reducción del globo a la órbita en lugar de una cirugía mayor, debido a la existencia de una transección bilateral en los nervios ópticos de la paciente, la desesperanza visual, la rotura del músculo extraocular posterior y el riesgo de no encontrar los músculos rotos. Durante la operación, se amplió la cuenca con una cantotomía lateral y, a continuación, los globos se recolocaron suavemente en la órbita con la ayuda de una placa orbital y un retractor de párpados de Desmarres. El paciente fue sometido a una tarsorrafia temporal bilateral, y se le aplicó una compresión y un vendaje. El cierre de compresión se retiró el día 3 y las suturas de la tarsorrafia el día 10. Hubo un edema progresivo y sin respuesta en la córnea derecha. En los días siguientes, se desarrolló una úlcera, acompañada de la contracción del globo en la mitad inferior de la córnea (fig. 3). En el mes 3 se produjo una tisis bulbi en el ojo derecho, sobre la que se colocó una prótesis (fig. 4). El examen del segmento anterior del ojo izquierdo no presentaba ninguna anomalía, excepto la dilatación pupilar. Había una desviación hacia arriba y hacia afuera del ojo izquierdo. Sus movimientos oculares estaban limitados en todas las direcciones de la mirada. El examen del fondo de ojo reveló atrofia óptica.

Discusión

En la luxación del globo, los músculos extraoculares y el nervio óptico pueden estar afectados a diferentes niveles. Los músculos extraoculares y el nervio óptico pueden permanecer intactos, como en los pacientes con luxación espontánea del globo; o pueden estar dañados en diferentes niveles de gravedad, como en la mayoría de los pacientes con luxación traumática del globo. La presencia de avulsión del nervio óptico empeora el pronóstico. Puede haber una avulsión parcial o completa del nervio óptico. En los casos de avulsión completa del nervio óptico, la vaina óptica, que es más elástica que el nervio óptico, suele permanecer unida al globo y el nervio óptico puede parecer normal. Por lo tanto, el clínico debe tener en cuenta esto en un paciente con pérdida de visión. Aunque la lámina cribosa es anatómicamente la parte más débil, la transección del nervio óptico a 30-50 mm por detrás del globo se ha descrito en la mayoría de los casos bien documentados de luxación del globo. En el caso presentado aquí, había una transección de 25 mm detrás del globo en el ojo derecho, y de 20 mm detrás del globo en el ojo izquierdo, y se encontró que el nervio óptico se había retraído detrás del globo. En la luxación del globo, la pérdida del músculo extraocular acompaña a casi todos los casos de daño nervioso. Los músculos extraoculares más comúnmente avulsionados son, en orden descendente de frecuencia, medial, inferior, superior, recto lateral y oblicuo. Los músculos que se encuentran más fácilmente dentro de la cápsula de Tenon, y que pueden ser suturados de vuelta a sus inserciones originales, son el superior, el inferior y el recto lateral. En este caso, todos los músculos extraoculares de ambos ojos estaban avulsionados, excepto el recto superior y lateral del ojo izquierdo.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la aparición de la luxación del globo. Morris et al. informaron de que un objeto alargado o en forma de cuña que entraba en la órbita por vía medial provocaba la luxación del globo, acompañada de la elongación o ruptura del nervio óptico utilizando o no la pared nasal como punto de apoyo. Las fracturas múltiples de los huesos faciales y orbitales pueden conducir a la compresión en la porción posterior de la órbita, a la reducción del volumen orbitario y al desplazamiento del globo ocular fuera de su órbita.

Debido a la asociación de la luxación del globo con el traumatismo craneofacial grave o la transección del nervio óptico posterior, a menudo hay comorbilidad con complicaciones que ponen en peligro la vida como la hemorragia subaracnoidea, la meningitis, la fuga de líquido cefalorraquídeo o el infarto de los ganglios basales . Por lo tanto, es importante realizar una exploración orbitaria y craneal detallada para evaluar la extensión del daño y determinar la necesidad de intervenciones posteriores.

La preservación de la función visual es el objetivo principal en los casos de luxación del globo. El clínico debe actuar rápidamente en los casos de avulsión incompleta del nervio óptico. Además, se debe relajar el músculo orbicular, que puede ejercer presión sobre el nervio óptico y los tejidos vasculares. Sin embargo, debido a la ausencia de función visual, las preocupaciones cosméticas adquieren importancia en los casos de avulsión completa del nervio óptico. En estos pacientes sin función visual, se han propuesto diversos enfoques para debatir si el globo ocular debe conservarse. Si el globo está intacto, la estrategia más aprobada es reposicionar el globo y suturar los músculos a su posición anatómica normal. También hay casos reportados en la literatura donde esto se ha hecho para la enucleación primaria .

La reducción del globo puede no ser siempre suficiente para mantener la viabilidad futura del globo. En estos casos, la asociación simultánea de la transección del nervio óptico y la disrupción de los músculos extraoculares perjudica el suministro vascular del globo, lo que puede causar el desarrollo de isquemia del segmento anterior, necrosis ocular o infección durante el período de seguimiento . El resultado final puede ser una tisis bulbi, como en el caso presentado aquí.

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