Diseño y supervisión del estudio
Este ensayo clínico de fase 2, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ensayo clínico de fase 2 comparó tres dosis orales diferentes de letermovir (60, 120 y 240 mg) administradas una vez al día durante 12 semanas en receptores seropositivos al CMV de trasplantes alogénicos de células hematopoyéticas. El ensayo, que se realizó entre el 29 de marzo de 2010 y el 17 de octubre de 2011, se llevó a cabo en 19 centros de trasplante (9 en Alemania y 10 en Estados Unidos) de acuerdo con las Directrices de la Conferencia Internacional de Armonización para la Buena Práctica Clínica y la normativa local. Tras la asignación aleatoria de grupos de 22 pacientes consecutivos, un comité independiente de supervisión de datos y seguridad realizó una revisión no ciega de los datos de seguridad y un análisis de los datos farmacocinéticos.
El estudio fue diseñado por AiCuris (el patrocinador) con aportaciones de todos los autores. Todos los investigadores proporcionaron los datos del estudio y el análisis fue realizado por una organización de investigación contratada (Quintiles). El primer autor y los dos últimos autores, así como el patrocinador, tomaron la decisión de presentar el manuscrito para su publicación. El patrocinador y todos los autores responden de la integridad y la validez de los datos comunicados y afirman que el estudio se llevó a cabo según lo especificado en el protocolo (disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). El manuscrito fue redactado por un redactor médico pagado por el patrocinador y fue desarrollado con los dos primeros y últimos autores, junto con el patrocinador. El borrador final también se proporcionó a Merck, que tiene la licencia del letermovir. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de iniciar cualquier procedimiento del ensayo.
Pacientes
Los adultos que habían recibido trasplantes alogénicos de células hematopoyéticas de donantes emparentados o no emparentados para el tratamiento de una enfermedad hematológica y que tenían evidencia de injerto (recuento absoluto de neutrófilos, ≥500 por milímetro cúbico en al menos 3 días consecutivos) dentro de los 40 días posteriores al trasplante fueron elegibles para inscribirse en el ensayo (para conocer los criterios de selección detallados, véase el Apéndice Suplementario, disponible en NEJM.org). En el caso de los pacientes seropositivos al CMV, la ausencia de replicación activa del CMV debía confirmarse mediante un ensayo de antígeno pp65 negativo o resultados negativos de ADN del CMV en el análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en un laboratorio local en los 5 días anteriores al inicio del tratamiento del estudio. Los pacientes fueron excluidos si habían recibido tratamiento contra el CMV después del trasplante o si tenían depleción de células T ex vivo del trasplante, infección no controlada, enfermedad de órgano final por CMV pasada o presente, o enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda de grado 2 o superior.
El uso de profilaxis alternativa contra el CMV estaba prohibido. Dado que el letermovir no es activo contra el virus del herpes simple o el virus de la varicela-zóster,7 se permitió el uso de dosis bajas de aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
Un diagrama en el Apéndice Suplementario muestra la selección, aleatorización, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Con el uso de la aleatorización en bloque, los pacientes fueron asignados, en una proporción de 3:1, a uno de los cuatro grupos del estudio para recibir letermovir oral una vez al día a una dosis de 60 mg, 120 mg o 240 mg o un placebo equivalente durante 12 semanas. Cada grupo de dosis secuencial comprendía 44 pacientes (33 pacientes recibieron letermovir y 11 pacientes recibieron placebo). La aleatorización se realizó con el uso de un sistema interactivo basado en la web y de respuesta de voz telefónica. Todo el personal del centro del ensayo y los miembros del equipo desconocían las asignaciones del fármaco del estudio.
Procedimientos del ensayo
El tratamiento con el fármaco del estudio se inició el día 1. Las decisiones clínicas se guiaron exclusivamente por los resultados de las pruebas virológicas realizadas en un laboratorio local. Durante la administración del fármaco del estudio, los pacientes fueron evaluados semanalmente hasta el día 85 para la detección del CMV, el estado de la enfermedad del CMV y la seguridad; se documentaron los detalles de las medicaciones concomitantes y la adherencia al régimen del estudio. Las muestras de sangre para la evaluación virológica se dividieron para permitir que los laboratorios locales y centrales las analizaran por separado. También se realizó un muestreo farmacocinético. Si se detectaba una replicación viral activa en el laboratorio local en cualquier visita, se clasificaba al paciente como con replicación activa del CMV en la siguiente visita, y se obtenían muestras de sangre completa y orina para realizar pruebas de resistencia retrospectivas (datos no publicados) antes de suspender el fármaco del estudio e iniciar un fármaco alternativo. Se realizó una última visita de seguimiento el día 92 (±2 días) después de la aleatorización para la evaluación de la seguridad. Al igual que en muchos estudios de fase 2, nuestro ensayo no se diseñó para evaluar los resultados a largo plazo (es decir, la enfermedad tardía por CMV).
Análisis de eficacia
Los dos criterios de valoración de la eficacia primarios de este estudio fueron la incidencia y el tiempo hasta el inicio del fallo por cualquier causa de la profilaxis contra la infección por CMV durante las 12 semanas de administración del fármaco del estudio. El análisis del fracaso de la profilaxis por todas las causas incluyó a los pacientes que interrumpieron el fármaco del estudio debido al fracaso virológico o por cualquier otra razón (por ejemplo, un acontecimiento adverso, la falta de adherencia o la retirada del consentimiento). El fracaso virológico se definió como la detección del antígeno o el ADN del CMV en la sangre en dos momentos consecutivos (con al menos un caso confirmado por el laboratorio central), lo que condujo a la interrupción del fármaco del estudio y la administración de la medicación de rescate, o el desarrollo de la enfermedad de órganos finales del CMV.9 Los puntos finales de eficacia secundarios incluyeron la incidencia y el tiempo hasta la aparición de la enfermedad de órganos finales por CMV, la detección de la replicación sistémica del CMV y la interrupción del fármaco del estudio durante el período de tratamiento de 12 semanas.
En un laboratorio central, el ADN del CMV se evaluó semanalmente mediante la cuantificación del ADN genómico del CMV a partir de plasma EDTA tras la extracción automatizada con el uso del sistema m2000sp (Abbott). La cuantificación se realizó con el uso del kit artus CMV PCR (Qiagen) y el sistema m2000rt de PCR en tiempo real (Abbott). La prueba se validó hasta un límite inferior de detección de 42 copias genómicas por mililitro (54 UI por mililitro). La conversión a unidades internacionales se calculó de acuerdo con la primera norma internacional de la Organización Mundial de la Salud para el citomegalovirus humano para las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.
Puntos finales de seguridad
En cada visita, se preguntó a los pacientes si se habían sentido mal de alguna manera desde la última visita, y se registraron los detalles de todos los acontecimientos adversos con el uso del Medical Dictionary for Regulatory Activities, versión 13.0. Se registraron los valores de laboratorio, las constantes vitales y otros datos de los exámenes físicos en todas las visitas in situ. Se realizó un electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones el día 1 y el día 8 o el día 15 del periodo de tratamiento y en la visita final (día 92). Se consideró que todos los acontecimientos adversos se desarrollaron durante el tratamiento si se produjeron durante o después del inicio del tratamiento del estudio o hasta 7 días después de la administración de la última dosis del fármaco del estudio.
Análisis estadístico
Sobre la base de los datos publicados, se asumió una incidencia de fracaso de la profilaxis contra el CMV del 50% entre los receptores de trasplantes alogénicos de células hematopoyéticas que fueron asignados al grupo de placebo10-12 y del 12% entre los asignados al grupo de letermovir. Con un nivel de significación de dos caras de 0,05 sin ajuste por comparaciones múltiples y asumiendo una tasa de abandono del 20%, calculamos que necesitaríamos inscribir a 33 pacientes en cada grupo para que el estudio tuviera una potencia del 80% para detectar esta diferencia. En este caso, la probabilidad de observar un acontecimiento adverso con una incidencia del 5% en cualquier grupo del fármaco del estudio era del 81,6%. La población de seguridad incluyó a los pacientes que recibieron al menos una dosis del fármaco del estudio. Los análisis primarios de eficacia se realizaron en una población modificada por intención de tratar, que incluyó a todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del fármaco del estudio (es decir, la población de seguridad) y tuvieron al menos una medición de la carga viral del CMV (ya sea en un laboratorio local o central) durante el estudio. La población por protocolo era un subgrupo de la población modificada por intención de tratar, que comprendía a los pacientes sin violaciones importantes del protocolo; este grupo se utilizó para los análisis de los puntos finales secundarios. Para los análisis de eficacia, se compararon las incidencias entre cada grupo de tratamiento activo y el grupo de placebo mediante la prueba exacta de Fisher. El tiempo hasta la aparición del fracaso virológico se comparó entre los grupos con el uso de la prueba de rangos logarítmicos, y los datos de los pacientes sin fracaso virológico se censuraron en el momento de la interrupción prematura del fármaco del estudio por razones distintas del fracaso virológico o en el momento del último contacto del estudio, lo que ocurriera antes. Se realizaron análisis de sensibilidad tanto en la población modificada por intención de tratar como en la población por protocolo. Para el análisis de sensibilidad se utilizó una prueba de Cochran-Mantel-Haenszel (estratificada según el centro, el país y el uso o no de un inmunosupresor). La respuesta a la dosis se evaluó con el uso de una regresión logística para la incidencia y una prueba de rangos logarítmicos para el tiempo hasta el fracaso.
Dado que la aleatorización se realizó dentro de cada cohorte y todos los pacientes que recibieron placebo se combinaron en un solo grupo de placebo para el análisis, los valores de P deben interpretarse como descriptivos y no como confirmatorios. Por lo tanto, el nivel alfa no se ajustó para comparaciones múltiples.