Abstracto
Antecedentes. La puntuación de HIC es una herramienta validada para predecir la morbilidad y mortalidad a 30 días en pacientes con hemorragia intracerebral. Objetivos y/o hipótesis. El objetivo de este estudio es determinar si la puntuación de HIC calculada 24 horas después del ingreso es un mejor predictor de la mortalidad que la puntuación de HIC calculada al ingreso. Métodos. Los pacientes que acudieron a nuestro centro con HIC entre el 7/08 y el 12/10 fueron identificados retrospectivamente a partir de nuestro registro prospectivo de ictus. Las puntuaciones de HIC se calcularon basándose en la escala de coma de Glasgow (GCS) inicial y en la tomografía computarizada (TC) craneal emergente en la presentación inicial y se volvieron a calcular después de 24 horas. Resultados. Un total de 91 pacientes de 121 tenían datos completos para el ingreso y la puntuación de HIC a las 24 horas. La puntuación de la HIC cambió en el 38% de los casos desde el inicio hasta las 24 horas. Tras ajustar por edad, NIHSS al ingreso y glucosa, la puntuación de la HIC a las 24 horas fue un predictor significativo e independiente de la mortalidad (OR = 2,71; IC del 95%: 1-19-6,20, y ), pero la puntuación de la HIC al ingreso no lo fue (OR = 2,14; IC del 95%: 0,88-5,24, y ). Conclusión. La determinación temprana de la puntuación de HIC puede estimar incorrectamente la gravedad y el resultado esperado después de la HIC. El cálculo de la puntuación de la HIC 24 horas después del ingreso predice mejor los resultados tempranos.
1. Introducción
La puntuación de la hemorragia intracerebral (HIC) se desarrolló como una herramienta de predicción de la mortalidad a los treinta días del ictus hemorrágico . La puntuación de la HIC es un cálculo de 6 puntos basado en cinco indicadores clínicos: edad > 80 años, escala de coma de Glasgow (GCS), volumen del hematoma en la tomografía computarizada de referencia, localización (infratentorial o supratentorial) y presencia de extensión intraventricular. La puntuación de la HIC también se ha validado para el resultado funcional a 30 días y a un año en estudios adicionales. En estos estudios, la GCS se midió en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en el quirófano, independientemente del momento de inicio de los síntomas.
Casi el 40% de los pacientes con imágenes cerebrales obtenidas en las primeras 3 horas tras el inicio de los síntomas de la HIC experimentan una expansión del hematoma y esto está altamente asociado con el deterioro neurológico . Estudios recientes muestran una fuerte asociación entre la extravasación de contraste en la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la expansión del hematoma y el peor resultado.
2. Objetivos y/o hipótesis
La hipótesis es que, debido a la naturaleza dinámica de la HIC temprana, con alto riesgo de expansión del hematoma, nueva HIV y disminución del nivel de conciencia, una medida tardía de la puntuación de la HIC sería más útil para predecir los resultados. En nuestro centro, la puntuación de la HIC se calcula una vez que se dispone de los cinco indicadores clínicos, lo cual es típico en el momento en que se realiza la TC de referencia, en lugar de cuando el paciente pasa al quirófano o a la unidad de cuidados intensivos neurológicos (UCI). Se buscó determinar la fiabilidad de la puntuación de HIC calculada en la primera hora de llegada en comparación con la fiabilidad de la puntuación de HIC calculada 24 horas después.
3. Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes ingresados con HIC desde julio de 2008 hasta diciembre de 2010. Los pacientes incluidos en este estudio fueron HIC espontáneas, no traumáticas y sin defecto estructural subyacente. Se excluyeron los pacientes sin las variables necesarias para calcular las puntuaciones de HIC al ingreso y a las 24 horas. El volumen de la HIC se calculó utilizando el método ABC/2 previamente publicado. Las puntuaciones iniciales de la HIC se calcularon basándose en el TAC craneal del ingreso y en la escala de Glasgow al llegar al hospital. Las puntuaciones de HIC repetidas se calcularon utilizando imágenes de seguimiento y GCS en las 24 ± 1 horas posteriores al ingreso. Se compararon los resultados utilizando la puntuación de la HIC al ingreso frente a la puntuación de la HIC a las 24 horas. Nuestro resultado primario de interés fue el mal resultado funcional (mRS 5-6) en el momento del alta hospitalaria. El resultado secundario de interés fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas. Se utilizaron modelos de regresión logística crudos y ajustados para evaluar el resultado funcional deficiente y la mortalidad utilizando la puntuación de HIC al ingreso y la puntuación de HIC a las 24 horas como predictores. Los modelos de regresión logística ajustados tuvieron en cuenta las covariables que habían demostrado ser factores de confusión (edad, NIHSS al ingreso y glucosa).
4. Resultados
De los 119 pacientes elegibles, 89 cumplieron los criterios de inclusión. Catorce pacientes sufrieron un ictus leve o tuvieron presentaciones subagudas (mediana de la puntuación inicial de HIC 0) y no fueron monitorizados en la UCI neurológica o con TAC de seguimiento rutinario. Quince pacientes sufrieron un ictus catastrófico y murieron antes de las 24 horas o no se sometieron a una TC de seguimiento (mediana de la puntuación inicial de la HIC: 3) dentro del plazo especificado. Un paciente se encontraba en el quirófano para su evacuación y no disponía de GCS durante el plazo especificado. La tabla 1 proporciona una sinopsis de los datos demográficos basales de los pacientes incluidos en este estudio.
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Mientras que la puntuación inicial de la HIC osciló entre 0 y 3 (mediana 1), la puntuación de la HIC a las 24 horas osciló entre 0 y 5 (mediana 1). Al ingreso, 21 (23,5%) pacientes tenían una puntuación de HIC de 0, 33 (37%) pacientes tenían una puntuación de HIC de 1, 19 (21,3%) pacientes tenían una puntuación de HIC de 2, y 16 (18%) pacientes tenían una puntuación de HIC de 3. Ningún paciente incluido en este estudio tenía una puntuación de HIC al ingreso de 4, 5 o 6.
La distribución de las puntuaciones de la HIC y las frecuencias de empeoramiento, mejora o mantenimiento de la puntuación de la HIC a las 24 horas se presentan en la Tabla 2. El 36% de los pacientes con una puntuación de HIC de 1 al ingreso empeoró en la puntuación de 24 horas, mientras que el 38% de los pacientes con una puntuación de HIC de 3 al ingreso mejoró en la puntuación de 24 horas. La puntuación de la HIC cambió en las primeras 24 horas en el 38% de los pacientes con HIC espontánea (Figura 1).
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| valor de comparación de cada fila. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diferencias en la puntuación de la HIC al ingreso y a las 24 horas.
En el modelo crudo, la odds ratio para el mal resultado funcional (OR = 5,975, IC del 95%, y ) y la muerte (OR = 3,562, IC del 95%, y ) basada en la puntuación de HIC a las 24 horas fue mayor que las odds ratio de la puntuación de HIC al ingreso tanto para el mal resultado funcional (OR = 3,369, IC del 95%, y ) como para la muerte (OR = 2,933, IC del 95%, y ). Tras ajustar por edad, NIHSS basal y glucosa al ingreso, la puntuación de HIC basal no fue un predictor independiente de un mal resultado funcional (OR = 1,904, IC del 95%: 0,937-3,869, y ) o de muerte (OR = 1,580, IC del 95%: 0,684-3,649, y ). En el modelo ajustado, la puntuación de HIC de 24 horas fue un predictor independiente de mal resultado funcional (OR = 4,672, IC del 95%: 1,996-10,939, y ) y de muerte (OR = 2,712, IC del 95%: 1,187-6,195, y ) (Tabla 3). En la mayoría de los casos, el empeoramiento de la GCS fue lo que provocó el empeoramiento de la puntuación de la HIC a las 24 horas (), seguido por el aumento de la categoría de volumen () y el desarrollo de HIV (). Del mismo modo, entre los pacientes con mejora de la puntuación de la HIC a las 24 horas, la GCS mejoró en la mayoría de los casos () y el volumen se redujo tras la evacuación en los demás ().
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| Ajustando por edad, NIHSS basal y glucosa al ingreso. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discusión
Nuestro estudio encontró que la puntuación de la HIC a las 24 horas fue mejor predictor del resultado funcional a corto plazo y de la mortalidad que la puntuación inicial de la HIC. Más de un tercio de los pacientes tuvieron un cambio en la puntuación de la HIC a las 24 horas, con proporciones similares de pacientes con puntuaciones bajas que empeoraron y con puntuaciones altas que mejoraron, en su mayoría relacionadas con los cambios en la categoría de GCS. Aunque la puntuación de la HIC demostró ser predictiva del resultado, se desconoce el momento exacto en que se calcularon las puntuaciones de la HIC desde el momento del inicio de los síntomas. Dado que los componentes de la puntuación de la HIC son dinámicos poco después del inicio de la HIC, en particular con la expansión del hematoma o las intervenciones y procedimientos que cambian activamente el volumen de la HIC, la GCS y la HIV, la utilidad de utilizar un sistema de puntuación predictiva a las 24 horas en lugar de al ingreso para predecir los resultados aumenta el valor predictivo del sistema de puntuación. La puntuación de la HIC a las 24 horas es más precisa. Durante esta fase hiperaguda, la puntuación de la HIC en el momento del ingreso puede subestimar la gravedad del ictus, ya que la puntuación de la HIC puede cambiar rápidamente debido a la disminución de la GCS o a la expansión del hematoma. Asimismo, las terapias intervencionistas tempranas pueden mejorar la puntuación con la evacuación del hematoma, la hemicraniectomía y el manejo adecuado de la presión intracraneal o el activador tisular del plasminógeno intraventricular. Nuestros datos apoyan que el pronóstico temprano de los resultados debe evitarse cuando sea posible, y el uso de una puntuación de HIC calculada en un momento posterior durante el ingreso en la HIC es un mejor indicador de los resultados del paciente, después de que el hematoma se haya estabilizado y se hayan proporcionado las terapias definitivas.
Estos hallazgos apoyan aún más lo crucial que es el tratamiento de un paciente dentro de las primeras horas después del desarrollo de la HIC, particularmente para las intervenciones centradas en la prevención de la expansión del hematoma mediante el control de la presión arterial, la consideración de agentes hemostáticos y la evacuación del hematoma o la hemicraniectomía cuando sea apropiado, y la prevención de complicaciones como la aspiración. La puntuación de la HIC no es un predictor del resultado de un paciente individual, sino una guía basada en la población que puede ayudar a predecir los posibles resultados de los pacientes con HIC. Estos resultados proporcionan una evidencia continua de que los médicos tratantes deben permanecer vigilantes con el cuidado del paciente con HIC y proporcionar medidas agresivas hasta que se declare el curso.
Nuestro estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra y por nuestra capacidad para ajustar otros factores, como el control de la presión arterial y los procedimientos intervencionistas, que podrían afectar al resultado. La evaluación de los pacientes con hemorragias más graves (puntuaciones de HIC de 4, 5 y 6) no fue posible debido a que no se disponía de datos que incluyeran el volumen de HIC de seguimiento y/o la GCS, lo que plantea la cuestión de una profecía autocumplida con la retirada temprana de las medidas agresivas. No obstante, se trata de un estudio sobre la evolución temprana de la puntuación de la HIC entre pacientes con una probabilidad razonable de supervivencia. Es posible que algunos pacientes con puntuaciones iniciales de HIC de 4 o 5 puedan convertirse en puntuaciones de HIC menores, pero no pudimos evaluar esto en nuestra población debido a que la información no estaba disponible. Es necesario realizar más investigaciones en una muestra más amplia para validar nuestros hallazgos. Puede estar justificado un estudio prospectivo del impacto del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el cálculo de la puntuación de la HIC para determinar cuándo, después de la HIC, la puntuación de la HIC se convierte en fiable.
Divulgación
El proyecto descrito fue apoyado por los Premios nos. 5 T32 HS013852-10 de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 del National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), y 13PRE13830003 de la American Heart Association. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de la AHRQ, la AHA o los NIH.