A media hora de tren lento desde Amberes, rodeada de tierras de cultivo llanas y escasamente pobladas, Geel (pronunciado, aproximadamente, «Hyale») parece al visitante una tranquila y ordenada pero por lo demás anodina ciudad mercantil belga. Sin embargo, su historia es única. Durante más de 700 años, sus habitantes han acogido en sus casas a enfermos mentales y discapacitados como huéspedes o «internos». En ocasiones, estos huéspedes se cuentan por miles y llegan de toda Europa. Hoy en día hay varios centenares en residencia, que comparten su vida con sus familias de acogida durante años, décadas o incluso toda la vida. Un interno celebró recientemente sus 50 años en la ciudad flamenca, organizando una fiesta sorpresa en la casa familiar. A los amigos y vecinos se unió el alcalde
y una banda de música completa.

Entre los habitantes de Geel, nunca se oye el término «enfermo mental»: incluso palabras como «psiquiátrico» y «paciente» son cuidadosamente evitadas con un movimiento de dedos y comillas. El sistema de atención familiar, como se conoce, es decididamente no médico. Cuando los internos se reúnen con sus nuevas familias, lo hacen, como siempre, sin antecedentes ni diagnósticos clínicos. Si se necesita una palabra para describirlos, suele ser una palabra positiva, como «especial» o, en el peor de los casos, «diferente». De hecho, esto podría ser más preciso que «enfermo mental», ya que entre los internos siempre ha habido algunos que hoy serían diagnosticados con dificultades de aprendizaje o necesidades especiales. Pero el término colectivo más común es simplemente «internos», que los define al nivel más pragmático por su condición social, no mental. Se trata de personas que, sea cual sea su diagnóstico, han venido aquí porque son incapaces de arreglárselas solas y porque no tienen familia ni amigos que puedan cuidar de ellas.

Los orígenes de la historia de Geel se sitúan en el siglo XIII, en el martirio de Santa Dymphna, una legendaria princesa irlandesa del siglo VII cuyo padre pagano enloqueció de dolor tras la muerte de su esposa cristiana y exigió que Dymphna se casara con él. Para escapar de la pasión incestuosa del rey, Dymphna huyó a Europa y se refugió en las llanuras pantanosas de Flandes. Su padre finalmente la localizó en Geel, y cuando ella lo rechazó una vez más, la decapitó. Con el tiempo, se la veneró como una santa con poderes de intercesión para los afligidos mentales, y su santuario atrajo a peregrinos y relatos de curaciones milagrosas.

En 1349 se construyó una iglesia en las afueras de la ciudad en torno al monumento de Santa Delfina, y en 1480 se añadió un dormitorio anexo para alojar al creciente número de peregrinos. Cuando el flujo de visitantes desbordó el espacio asignado, los habitantes de la ciudad comenzaron a alojarlos en sus casas, granjas y establos. Durante el Renacimiento, Geel se hizo famosa como lugar de santuario para los locos, que llegaban y se quedaban por razones tanto espirituales como oportunistas. Algunos peregrinos acudían con la esperanza de curarse. En otros casos, parece que las familias de los pueblos locales aprovechaban para abandonar a parientes problemáticos que no podían mantener. Los habitantes de Geel los absorbieron a todos como un acto de caridad y piedad cristiana, pero también los pusieron a trabajar como mano de obra gratuita en sus granjas.

Hoy en día, el sistema continúa siguiendo prácticamente las mismas líneas. El interno es tratado como un miembro más de la familia: se le hace partícipe de todo y se le anima especialmente a crear un fuerte vínculo con los hijos, relación que se considera beneficiosa para ambas partes. Se espera que la conducta del interno cumpla las mismas normas básicas que la de los demás, aunque también se entiende que puede no tener los mismos recursos de adaptación que los demás. Los comportamientos extraños se ignoran en la medida de lo posible y, cuando es necesario, se tratan con discreción. Los que cumplen estas normas son «buenos»; los demás pueden ser calificados de «difíciles», pero nunca de «malos», «tontos» o «locos». Los internos que no pueden hacer frente a esta situación son readmitidos en el hospital: esto se considera inevitablemente un castigo, y todo el mundo espera que la estancia «dentro» sea lo más breve posible.

Los habitantes de Geel no consideran nada de esto como una terapia: es simplemente un «cuidado familiar». Pero a lo largo de la larga historia de la ciudad, muchos, tanto dentro como fuera de la profesión psiquiátrica, se han preguntado si esto no es sólo una forma de terapia en sí misma, sino quizás la mejor forma que existe. Independientemente de cómo clasifiquemos o diagnostiquemos sus afecciones, y de la causa que consideremos -ya sea la genética, el trauma infantil, la química del cerebro o la sociedad moderna-, los «enfermos mentales» son, en la práctica, aquellos que han caído en la red, que han roto los lazos que nos unen al resto en nuestro contrato social, que ya no son capaces de conectarse. Si estos lazos pueden rehacerse para que el individuo se reintegre en el colectivo, ¿la «atención familiar» no equivale a una terapia? ¿Incluso, tal vez, lo más parecido a una cura real?

La psiquiatría moderna nació en el siglo XIX, y para la primera generación de psiquiatras, «la cuestión de Geel» era fundamental para la revolución que intentaban llevar a cabo. Para muchos, el sistema era una lúgubre reliquia de la Edad Media, en la que los locos estaban condenados a una vida de trabajos forzados y negligencia bajo la laxa supervisión de la Iglesia. Alejados del mundo moderno en un aislamiento casi feudal, se les negaban los beneficios de los nuevos conocimientos médicos y, con ellos, cualquier posibilidad de tratamiento adecuado.

Para otros, sin embargo, Geel era un faro de las ideas progresistas que llegaron a conocerse como «gestión moral». Liberar a los locos de sus cadenas y manicomios, proporcionarles aire fresco, terapias ocupacionales y la posibilidad de reinsertarse en la vida normal, era un tratamiento en sí mismo. Philippe Pinel, el padre fundador de la psiquiatría francesa, legendario por haber «quitado las cadenas a los locos» en el manicomio de la Salpetrière en París, declaró que «los campesinos de Geel son sin duda los médicos más competentes; son un ejemplo de lo que puede resultar ser el único tratamiento razonable de la locura y lo que los médicos deben considerar desde el principio como ideal». Su alumno Jean-Étienne Esquirol, que se convirtió en el principal reformador de los manicomios de la siguiente generación, visitó Geel en 1821 y se quedó asombrado al ver a cientos de locos deambulando libre y tranquilamente por la ciudad y el campo. Elogió la tolerancia de un sistema en el que «los locos son elevados a la dignidad de los enfermos».

La «cuestión de Geel» ha permanecido en el centro de la psiquiatría, y el péndulo sigue oscilando entre estos puntos de vista polarizados. En 1850, Bélgica integró a Geel en una nueva disposición estatal que combinaba elementos de ambas perspectivas. La supervisión del sistema de atención familiar se transfirió de la iglesia al gobierno. Las familias recibían un modesto pago estatal, a cambio del cual debían someterse a la inspección y regulación de las autoridades médicas. Con el sistema eclesiástico, los delitos cometidos por los internos eran responsabilidad de las familias, que a veces recurrían a encadenar y golpear a los internos violentos o difíciles de controlar. Sin embargo, con las nuevas normas se prohibieron las sujeciones y los castigos corporales. Y en 1861 apareció un hospital en las afueras de la ciudad: un edificio de dos plantas con un elegante pórtico y grandes ventanas arqueadas, diseñado en todos los detalles para parecerse más a una mansión de campo que a una prisión. Los internos, que ahora llegaban como pupilos del Estado, venían aquí para ser evaluados antes de alojarse en la ciudad.

La supervisión médica aportó grandes mejoras, pero los directores del nuevo hospital insistieron en que debía complementar y no sustituir el régimen único de atención familiar. En la terminología que todavía utilizan los internos y los habitantes de la ciudad, el «interior» -el mundo del hospital- era un recurso que se utilizaba con moderación, y el «exterior» -la comunidad en general- se prefería siempre que fuera posible. Para la supervisión rutinaria, los internos debían acudir a una de las tres casas de baños al menos una vez a la semana: aparentemente para la higiene, pero también para controles de salud más generales, así como para tener la oportunidad de conversar con alguien fuera del ámbito familiar. El hecho de que estos controles pudieran realizarse «fuera» y no «dentro» significaba que, para la mayoría de los internos, el olor del hospital y la visión de los pabellones del asilo desaparecían de sus vidas.

El sistema reformado se convirtió en una fuente de gran orgullo profesional y local. Médicos y psiquiatras de toda Europa y América acudieron en misiones de investigación. Docenas de ciudades de Bélgica, Francia y Alemania establecieron sus propias versiones del «sistema Geel», algunas de las cuales aún sobreviven. En 1902, el Congreso Internacional de Psiquiatría resolvió oficialmente la «cuestión de Geel», declarándola un ejemplo de buena práctica que debía emularse siempre que fuera posible.

A lo largo del siglo XX, el sistema de atención familiar prosperó y se expandió, y la fama de la ciudad se extendió. Con el crecimiento de los asilos estatales, las familias de toda Bélgica se enfrentaron a la disyuntiva de «encerrar» a sus parientes de por vida en lúgubres instituciones o enviarlos a Geel, donde hermosas fotografías y folletos promocionales los mostraban trabajando en el campo, asistiendo a las fiestas de la cosecha y a los servicios religiosos, y durmiendo en habitaciones privadas inspeccionadas regularmente con catres y sábanas de lino. Como resultado, llegaron tantos internos de los Países Bajos que sus anfitriones construyeron una iglesia protestante en la ciudad para ellos. Una familia adinerada llegó a acoger a un príncipe polaco, que vino con su propio mayordomo y carruaje.

A finales de la década de 1930 había casi 4.000 internos entre una población nativa de 16.000 personas. En toda Bélgica, la ciudad se hizo famosa por su excentricidad y a menudo fue objeto de un humor grosero («¡La mitad de Geel está loca, y el resto está medio loco!»), pero en la propia ciudad, la vida normal se vio poco afectada. Los chistes locales solían girar en torno a la frecuencia con la que se confundían los lugareños y los internos, y lo difícil que era distinguirlos. Los internos eran muy conscientes de que un comportamiento público perturbador podía dar lugar a que se les enviara de vuelta «al interior»; el problema era más bien lo contrario, que se volvían demasiado tímidos por miedo a llamar la atención.

En las últimas décadas, el «sistema de dos niveles» -atención familiar apoyada por una red de seguridad médica- se ha recalibrado constantemente para reflejar los avances en psiquiatría, pero su cambio más abrupto se produjo en la década de 1970. A medida que los manicomios se vaciaban, la atención sanitaria mental se reconcebía para ser más flexible y extenderse más a la comunidad. Los medicamentos antipsicóticos y antidepresivos, centrales en el nuevo modelo de tratamiento, fueron inicialmente resistidos por muchas familias que pensaban que convertirían a los internos en pacientes ambulatorios, pero rápidamente resultaron indispensables para ayudar a manejar lo peor de las depresiones, crisis e incidentes públicos. Todos ellos parecen haber sido cambios a mejor. Sin embargo, coincidieron con un declive precipitado y tal vez terminal del sistema centenario. Hoy en día, hay unos 300 internos en Geel: menos de una décima parte de su pico de antes de la guerra y disminuyendo rápidamente. Aunque muchos lugareños creen que el cuidado familiar perdurará, se ha convertido en una parte notablemente menor de la vida de la ciudad, y otros sospechan que esta generación será la última en mantenerlo. ¿Por qué este sistema tan arraigado y universalmente alabado está de repente a punto de desaparecer?

El factor limitante no es la demanda sino la oferta. Pocas familias pueden o están dispuestas a asumir un internado. Pocos trabajan ahora la tierra o necesitan ayuda con el trabajo manual; hoy en día la mayoría están empleados en los prósperos parques empresariales de las afueras de la ciudad, trabajando para multinacionales como Estée Lauder y BP. Los hogares con dos ingresos y la vida en apartamentos significan que la mayoría de las familias ya no pueden ofrecer cuidados a la antigua usanza. La gente sigue estando orgullosa de esta tradición, y le atribuye el mérito de haber dotado a Geel de una mentalidad amplia y tolerante, que la ha hecho atractiva para las empresas y los visitantes internacionales (hoy en día es probablemente más conocida por su festival anual de reggae). Pero la ciudad no es una excepción a la marcha de la modernidad y a la irreversible relajación de los lazos sociales que conlleva.

Las aspiraciones modernas -el creciente deseo de movilidad y privacidad, los horarios de trabajo cambiados y la libertad para viajar- alteran los patrones de los que depende el cuidado diario. El aumento de la riqueza también es un desincentivo: la mayor parte de la carga de los cuidados siempre ha recaído en las familias más pobres, que contaban con la oferta de mano de obra gratuita y los pagos del Estado para superar la subsistencia. En la actualidad, el Estado paga alrededor de 40 euros (55 dólares) al día por los internos, de los cuales sólo la mitad se transfiere a las familias: apenas un incentivo financiero para la mayoría, hoy en día.

Más optimista, el declive del sistema puede verse como un reflejo de las mejoras modernas. La psiquiatría se ha encontrado con el pueblo a medio camino: la elección ya no se limita a la dura alternativa de Geel o a los horrores del asilo. La atención en la comunidad, de la que la ciudad era el principal ejemplo, se ha convertido en la norma. Para la mayoría de los usuarios de los servicios de salud mental, la combinación de medicación y equipos de salud mental comunitarios ha hecho que la línea entre «dentro» y «fuera» sea más porosa, siendo «fuera» la opción preferida tanto por los médicos como por los pacientes, por motivos tanto de coste como de calidad de vida.

Los límites se han difuminado también en Geel, y el antiguo sistema es difícil de mantener dentro de la lógica institucional de la atención sanitaria mental moderna. Más de la mitad de los internos reciben ahora algún tipo de servicio, como atención diurna, terapia o programas de trabajo supervisado. Las familias reciben presiones para que reciban formación en terapia o enfermería psiquiátrica como parte de su deber de cuidar a sus internos, pero muchos insisten en que no son clínicos y no quieren ser responsables de cuestiones médicas como los regímenes de medicamentos de sus internos. De acuerdo con sus derechos como pacientes, los internos reciben ahora sus propios diagnósticos y son libres de compartirlos con las familias o no, según decidan; en cualquier caso, el efecto inevitable es medicalizar su situación. Dentro del hogar familiar pueden seguir siendo internos, pero fuera de él son ahora «pacientes» o «clientes».

Cuando surgió el movimiento antipsiquiátrico en los años 60 y 70, muchos de sus defensores -al igual que los reformistas morales y religiosos del siglo XIX que les precedieron- utilizaron la historia de Geel para argumentar que la psiquiatría y sus instituciones no deberían tener cabida en el tratamiento de los enfermos mentales, y que, de hecho, la psiquiatría creaba muchos de los problemas que pretendía resolver. Pero hay muchos ejemplos claros en su larga historia de los beneficios de la medicina: en la eliminación del uso de restricciones y castigos físicos, en la intervención en situaciones caóticas en las que las familias ya no son capaces de hacer frente, en los regímenes de medicación que tienen el poder de transformar vidas de sufrimiento. Al mismo tiempo, la historia de Geel sugiere que el papel de la psiquiatría podría limitarse, tal vez de forma drástica: no en el centro de la atención sanitaria mental, sino en su periferia, como apoyo a la comunidad. En un mundo ideal, ¿no podría la clínica psiquiátrica moderna retroceder hacia el tamaño del hospital del siglo XIX: un discreto «interior», tan alejado de la mayoría de las vidas de los pacientes como sea posible?

Sin embargo, esto exigiría una reforma no sólo de la medicina sino de la propia sociedad. Resulta irónico, aunque probablemente no sea una coincidencia, que la necesidad de una respuesta comunitaria a las enfermedades mentales se haga evidente justo cuando las estructuras que podrían proporcionarla están fallando. La interna que celebró 50 años de residencia no es en absoluto excepcional: otra, recientemente fallecida a los 100 años, había pasado 80 años con la misma familia, al cuidado de sucesivas generaciones para las que había sido primero como una hija, luego como una hermana y finalmente como una tía. ¿Quién no desearía vivir en una comunidad en la que esos extraordinarios recursos de tiempo, atención y amor estuvieran a disposición de quienes los necesitaran, pero quién, hoy en día, puede imaginarse en posición de ofrecerlos?

Esta es, de nuevo, la tragedia de los bienes comunes: nuestra liberación como individuos para crear vidas de nuestra propia elección ejerce presiones insostenibles sobre el tipo de sociedad en la que la mayoría de nosotros elegiría vivir. Podemos definir la enfermedad mental en términos médicos, pero esto no es suficiente para confinar su tratamiento dentro del marco médico. Si en la práctica se trata de una condición que ha agotado la capacidad del individuo y el apoyo social disponible, está destinada a manifestarse con mayor intensidad en una sociedad atomizada en la que los problemas insolubles recaen únicamente en quien los padece. Asumir estos problemas en nombre de otros exige, con demasiada frecuencia, más de lo que sus propios seres queridos pueden dar o el Estado puede proporcionar.

Mientras las enfermedades mentales proliferan y superan los recursos psiquiátricos disponibles para gestionarlas, la historia de Geel ofrece una visión, a partes iguales aleccionadora e inspiradora, de cómo podría ser la alternativa.

Mike Jay es un autor e historiador cultural británico

Este artículo apareció originalmente en la revista online Aeon.

Box: Vistas del siglo XIX de Geel
‘Se han publicado numerosos artículos, ya sea de forma independiente o en varios procedimientos en Francia y en el extranjero con dos cosas en mente, primero, presentar un análisis detallado de este pueblo verdaderamente excepcional, y, segundo, determinar tanto su valor como sus desventajas. Algunos la han alabado hasta el cansancio, otros la han descalificado por completo». (Dr. Loiseau, 1862)
‘…no podemos creer que el fundamento mismo de nuestra ciencia esté mal concebido y que haya que afirmar -como los que defienden Geel- que el aire fresco y la libertad bastan básicamente para tratar a los alienados’. (Dr. Falret, 1861)
‘Por mi parte, creo que es imposible hacer algo que sea igualmente despreciable. Para los «alienados» el tratamiento y la libertad no pueden ir de la mano. En Geel no hay tratamiento, y los alienados no tienen más que una libertad que les perjudica.’ (Dr. Ferrus, 1867)
‘Ofrecía la última visión de una condición medieval, incrustada con las manchas y la corrupción de una organización desgastada, donde la fe en lo sobrenatural se había desvanecido, y el sol de la ciencia aún no había surgido.’ (Dr. W. Browne, 1863)
«En la actualidad, y con los prejuicios existentes en todas las clases contra los dementes, y con la aprensión, hasta cierto punto legítima, que los dementes inspiran a todos los que los rodean, no se puede esperar realizar en otro país el extraordinario fenómeno que se presenta en Geel de 400 dementes moviéndose libremente en medio de una población que los tolera sin temor y sin emoción». (Dr. Loiseau, 1862)
Todas las citas proceden del excelente Geel Revisited After Centuries of Rehabilitation, de Eugeen Roosens y Lieve Van De Walle, publicado por Garant Uitgevers nv – véase tinyurl.com/nlc4gps