Discusión

Este estudio demuestra un rápido y profundo cambio en la demografía de los traumatismos mayores registrados en un sistema sanitario desarrollado en los últimos 20 años. Sugiere que la verdadera incidencia de los traumatismos mayores en los ancianos supera ampliamente las predicciones anteriores. En lugar de ser una enfermedad de hombres jóvenes, la mayoría de los pacientes que sufren traumatismos graves identificados en el Reino Unido son ahora mayores de 50 años.

Se ha anticipado un aumento de los traumatismos en ancianos a medida que la población mundial envejece; de hecho, en 1990, MacKenzie predijo que para el año 2050, el 39% de los episodios de ingreso por traumatismos en los EE.UU. se producirían en personas mayores de 65 años.9 A partir de nuestros datos, si las tendencias actuales persisten, en los próximos años los mayores de 75 años constituirán el grupo más numeroso de pacientes que sufren traumatismos graves. En los últimos 10 años, la edad media de los pacientes registrados que sufren un traumatismo grave ha aumentado a razón de 1,43 años por año. Esto supone casi el doble del aumento anual registrado en un sistema de traumatología comparable de Europa Occidental en la década anterior.10

En 1990, la inmensa mayoría (60%) de los traumatismos graves registrados fueron causados por accidentes de tráfico. En la actualidad, esta proporción se ha reducido a la mitad, hasta el 30%, y ha sido cómodamente superada por las caídas de baja energía, que ahora son responsables de la mayor proporción de pacientes que sufren traumatismos graves, con un 39%.

Hay pocos estudios previos en el Reino Unido que investiguen esta cuestión. Giannoudis ha descrito recientemente los traumatismos en ancianos en Leeds entre 1997 y 2002. En este caso, los pacientes mayores de 65 años constituían sólo el 13,8% de la población de traumatismos mayores y había un claro pico de incidencia a principios de los 20 años con un descenso continuo a partir de entonces con el aumento de la edad. El mecanismo de lesión predominante en este estudio fue el RTC, seguido de las caídas >2 m, y luego las caídas <2 m.11

Hay numerosas explicaciones posibles para nuestras observaciones. Los datos de la Oficina Nacional de Estadística confirman que, efectivamente, se ha producido una reducción drástica de las muertes y lesiones graves derivadas de los accidentes de tráfico en los últimos 20 años. Es probable que esto se haya producido gracias a una combinación de mejoras en el diseño de los coches y las carreteras, una regulación más eficaz de la velocidad, una mayor seguridad y una educación para la prevención de accidentes entre los jóvenes. Otra posible explicación es que ha aumentado el número absoluto de pacientes de edad avanzada que sufren lesiones. Nuestro análisis de los datos del HES para los ingresos hospitalarios con códigos de lesión que serían elegibles para la presentación del TARN sugiere que durante un período de 6 años entre 2004 y 2010 el número de pacientes lesionados menores de 50 años se mantuvo estable, mientras que hubo grandes aumentos en los grupos de 50-75 años y 75+ años del 50% y 75%, respectivamente (figura 1). Esto coincidiría con un aumento general del número de personas mayores dentro de la población.

Aunque estos datos confirman un aumento en el número de pacientes de edad avanzada con lesiones traumáticas que se diagnostican y registran, no revelan si esto se debe a que realmente hay más pacientes de edad avanzada que sufren lesiones o a que la detección y notificación de lesiones en estos grupos ha mejorado. En los últimos años se han introducido muchos avances en el tratamiento de los traumatismos graves. Un ejemplo es el aumento del uso de la TC con la adopción generalizada de directrices de imagen para el traumatismo craneoencefálico y el aumento del uso de la TC de cuerpo entero (o pan TC) como investigación de elección en el politraumatismo.5 Esto permite la detección precoz de lesiones que anteriormente podrían haber pasado desapercibidas o indefinidas. Por ejemplo, un paciente de edad avanzada con una contusión intracerebral, dos costillas fracturadas y una fractura en cuña de una vértebra lumbar tendría un ISS de 17 (32+22+22) y se clasificaría como un paciente que sufre un traumatismo grave. Sin el uso de la TC, es muy posible que estas lesiones no se hubieran detectado en el pasado. Es necesario seguir trabajando para determinar si esto representa realmente una epidemia creciente de traumatismos en ancianos.

Los retos de este nuevo panorama traumatológico son amplios. Es probable que las herramientas de triaje de campo que utilizan una combinación de mecanismo de lesión, signos vitales y lesión anatómica identificable sean menos sensibles a la hora de identificar un traumatismo mayor en los ancianos. En un reciente estudio multicéntrico de la Costa Oeste de América, Nakamura et al12 informaron de una disminución progresiva de la sensibilidad de las guías de triaje de campo con cada década de vida más allá de los 60 años. En un centro de traumatología importante (CTM) del Reino Unido que atiende a una población con una alta proporción de pacientes de edad avanzada, se estimó que la sensibilidad global de la herramienta local de triaje de campo para identificar un traumatismo grave era tan baja como el 52%.13

La respuesta fisiopatológica al traumatismo en los ancianos es diferente a la de los jóvenes.4 ,14 En particular, las pruebas emergentes sugieren que para una determinada gravedad anatómica de la lesión cerebral traumática el deterioro de la GCS en los ancianos es menor que en los jóvenes.15 ,16 ,16 El estado de Ohio fue uno de los primeros en introducir directrices geriátricas específicas basadas en la evidencia para los mayores de 70 años,17 cuya modificación más significativa es la elevación del umbral de GCS de 13 a 14.18 En comparación con los criterios estándar para adultos, estas nuevas directrices han aumentado la sensibilidad del triaje en los pacientes de edad avanzada que sufren un traumatismo grave del 61% al 93%, con el correspondiente descenso modesto de la especificidad del 61% al 49%.19

Por razones similares, una vez llegados al hospital, resulta difícil activar la respuesta correcta del equipo de trauma para los caídos de edad avanzada. En muchos sistemas, los criterios de activación del equipo de trauma se parecen mucho a las herramientas de triaje de campo. Activar una respuesta traumatológica en todo el hospital para cada paciente anciano lesionado en una caída baja sería perturbador y poco práctico, pero una respuesta traumatológica escalonada puede permitir una evaluación temprana por parte de un clínico senior con acceso rápido a diagnósticos avanzados para los ancianos que sufren caídas20 y algunas instituciones han ampliado sus criterios de activación para incluir a los pacientes ancianos con lesiones en la cabeza o el torso por caídas bajas.21

La comorbilidad significativa es más probable en los pacientes ancianos. La mortalidad de los pacientes de edad avanzada que sufren un traumatismo grave es mucho mayor que la de sus homólogos más jóvenes,22 ,23 pero con unos servicios adecuadamente configurados se pueden conseguir buenos resultados.3 ,24 ,25 Para muchos pacientes de edad avanzada que sufren un traumatismo y se someten a un tratamiento no quirúrgico, la rehabilitación específica en una unidad de traumatología especializada puede producir beneficios de mortalidad similares a los observados en las unidades de traumatología ortopédica con servicios ortogeriátricos integrados.26 La identificación y el tratamiento agresivo precoz de los pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones, como los que sufren un traumatismo torácico contundente 27, pueden mejorar la mortalidad y la morbilidad y reducir la estancia hospitalaria.