SEGURIDAD
En los pacientes que toman ivabradina pueden aparecer fibrilación auricular, bradicardia e hipertensión. Como se ha demostrado en los ensayos clínicos, entre el 5,3% y el 9% de los pacientes desarrollarán fibrilación auricular frente al 3,8% al 8% de los pacientes tratados con placebo (número necesario a tratar para dañar = 55 a 100). Se producirá bradicardia en el 10% al 13% de los pacientes, sobre todo en aquellos con trastornos de la conducción cardíaca, una baja frecuencia cardíaca en reposo y en pacientes que también toman digoxina, diltiazem, verapamilo o amiodarona. También pueden producirse alteraciones de la conducción, como paro sinusal y bloqueo cardíaco.2,3
Ivabradina está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave, síndrome del seno enfermo, bloqueo sinoauricular, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (a menos que exista un marcapasos a demanda que funcione), una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 60 latidos por minuto (lpm) o dependencia de marcapasos.3
Ivabradina se metaboliza por el sistema del citocromo P450 (CYP450). El verapamilo, el diltiazem, los antibióticos macrólidos, los inhibidores de la proteasa y otros inhibidores moderados o fuertes del CYP3A4 pueden potenciar su efecto y, por tanto, deben evitarse. La rifampicina, la fenitoína (Dilantin) y otros inductores del CYP3A4 pueden reducir su efecto.3 Ivabradina es un fármaco de categoría D para embarazos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
TOLERABILIDAD
Aproximadamente uno de cada seis pacientes interrumpirá el tratamiento con ivabradina debido a efectos adversos, y el 1% de las interrupciones se atribuyen a la bradicardia.2 Por término medio, la ivabradina reduce la frecuencia cardíaca en 11 lpm. Al principio del tratamiento, los pacientes pueden experimentar fenómenos luminosos (fosfenos) causados por un efecto directo del fármaco sobre la retina, descritos como luces brillantes de colores, descomposición de la imagen, halos y aumento del brillo. Estas alteraciones suelen resolverse durante el tratamiento o poco después de su interrupción.3
EFICACIA
Ivabradina se evaluó en un único estudio de 6.505 pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica estable de clase II a clase IV de la New York Heart Association. Estos pacientes habían sido hospitalizados al menos una vez por insuficiencia cardíaca en los 12 meses anteriores y ya estaban recibiendo un tratamiento óptimo, que incluía dosis máximas toleradas de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), espironolactona y diuréticos. La adición de ivabradina reduce significativamente el resultado combinado de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular (24% frente al 29% de placebo; número necesario a tratar durante dos años = 26; intervalo de confianza del 95%, 18,5 a 47,3).2 En concreto, la ivabradina reduce significativamente la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en cinco puntos porcentuales desde un valor de referencia del 21% (NNT para dos años = 20). Sin embargo, la mortalidad cardiovascular global no disminuye significativamente. Puede asociarse a una reducción de la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardíaca.2,4 La ivabradina no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen una fracción de eyección preservada.
PRECIO
Un suministro de ivabradina para un mes cuesta aproximadamente 390 dólares. Esto se suma al coste del tratamiento máximo tolerado con un betabloqueante, un inhibidor de la ECA o un ARA, un antagonista de la aldosterona y un diurético.
SIMPLICIDAD
Antes de iniciar la ivabradina, los pacientes deben estar en dosis máximas toleradas de un betabloqueante, un inhibidor de la ECA o un ARA y un antagonista de la aldosterona.5 Deben tener una frecuencia cardíaca en reposo superior a 70 lpm y síntomas estables. La dosis inicial es de 5 mg dos veces al día. Después de dos semanas, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 7,5 mg dos veces al día en pacientes con una frecuencia cardíaca superior a 60 lpm. La dosis debe reducirse a 2,5 mg dos veces al día en pacientes con una frecuencia cardíaca inferior a 50 lpm y síntomas de bradicardia. Los pacientes con anomalías de la conducción deben iniciarse con una dosis reducida de 2,5 mg dos veces al día.