Enfoques terapéuticos
Los objetivos y los posibles enfoques terapéuticos para la insuficiencia cardíaca diastólica primaria se describen en la Tabla 7 . La mayoría de los pacientes presentan síntomas relacionados con la hipertensión pulmonar y venosa sistémica. Los diuréticos, los nitratos, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II subtipo 1 (AT1) disminuyen las presiones de cuña capilar pulmonar y auricular derecha y son útiles para aliviar los síntomas congestivos. De hecho, el tratamiento diurético es necesario en casi todos los pacientes sintomáticos. Sin embargo, los diuréticos y los nitratos deben utilizarse con precaución, ya que un exceso de diuréticos y nitratos puede disminuir el gasto cardíaco e inducir hipotensión e insuficiencia renal. Las dosis de diuréticos y nitratos deben ajustarse en función de la mejora de los síntomas y los cambios de peso. Aunque los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de la AT1 disminuyen las presiones venosas pulmonares y sistémicas, también pueden inducir hipotensión e insuficiencia renal, por lo que deben utilizarse con precaución.
Varios fármacos tienen el potencial de mejorar la relajación ventricular (efecto lusitrópico). Los fármacos que aumentan las concentraciones de monofosfato de adenosina cíclico miocárdico, como los agonistas b-adrenérgicos y los inhibidores de la fosfodiesterasa específicos del corazón, también pueden mejorar la relajación miocárdica. Los agonistas b-adrenérgicos y los inhibidores de la fosfodiesterasa disponibles clínicamente sólo pueden administrarse por vía intravenosa y, por tanto, sólo pueden utilizarse para un tratamiento a corto plazo. Además, estos agentes también pueden inducir arritmias ventriculares malignas. Por lo tanto, la utilidad clínica de estos fármacos es limitada.
La inhibición del fosfolamban y el aumento de la SERCA se asocian a un aumento de la relajación miocárdica; sin embargo, no se dispone de fármacos dirigidos a lograr estos objetivos. Los promotores del óxido nítrico también tienen el potencial de mejorar la relajación y la función diastólica. El efecto beneficioso de los nitratos puede estar mediado en parte por el óxido nítrico.
Existe controversia sobre el papel potencial del tratamiento con digitálicos en pacientes con función sistólica preservada en ritmo sinusal. En los ensayos del Digitalis Investigation Group (DIG), 988 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tenían fracciones de eyección del VI superiores al 45%. Los beneficios clínicos, es decir, la incidencia combinada de muerte y hospitalización para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, fueron similares a los de los pacientes con fracciones de eyección del VI reducidas. Sin embargo, el tratamiento con digitálicos debe considerarse actualmente sólo en pacientes con fibrilación auricular, para controlar la respuesta ventricular, y no en pacientes en ritmo sinusal.
En aproximadamente el 30% de los pacientes, la insuficiencia cardíaca manifiesta se precipita por la aparición de la fibrilación auricular y en tales pacientes, el control adecuado de la frecuencia cardíaca y el mantenimiento del ritmo sinusal son beneficiosos. La farmacoterapia con bloqueadores b y amiodarona puede ser eficaz. En los pacientes refractarios, debe considerarse la ablación modal auriculoventricular y el tratamiento con marcapasos.
En los pacientes con ritmo sinusal y taquicardia relativa, una reducción de la frecuencia cardíaca puede asociarse a una mejora del llenado ventricular y de la hemodinámica, y el tratamiento con b-bloqueantes puede ser útil en estos pacientes.
La hipertrofia del VI y el aumento de la masa del VI son los principales determinantes fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca diastólica primaria. Las intervenciones terapéuticas para disminuir la hipertrofia y la masa del VI tienen beneficios potenciales en el tratamiento de este síndrome. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores AT1 disminuyen el grosor y la masa del VI y mejoran la función diastólica en los pacientes con hipertensión. En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica, los inhibidores de la ECA pueden reducir las tasas de rehospitalización. En estudios experimentales, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de la AT1 han demostrado mejorar la relajación miocárdica. Los agentes bloqueadores del receptor de la angiotensina I pueden mejorar el rendimiento del ejercicio en pacientes con disfunción diastólica y una respuesta hipertensiva al ejercicio. Una disminución de la presión arterial sistémica en pacientes hipertensos o normotensos se asocia a una mejora de la función diastólica. Por lo tanto, es deseable una cierta reducción de la presión arterial con inhibidores de la ECA, bloqueadores AT1, bloqueadores b, nitratos o bloqueadores de los canales de calcio.
Los agentes bloqueadores de los canales de calcio también pueden disminuir la masa de la hipertrofia del VI y mejorar la función diastólica. Sin embargo, es necesario determinar los beneficios clínicos a largo plazo de dicho tratamiento. Los agentes bloqueantes de los canales de calcio reguladores de la frecuencia cardíaca, como el verapamilo o el diltiazem, pueden mejorar los síntomas y la función diastólica del VI en algunos pacientes con miocardiopatía hipertrófica.
La fibrosis intersticial y el aumento del contenido de colágeno miocárdico son factores fisiopatológicos que contribuyen a la insuficiencia cardíaca diastólica primaria. Las terapias con potencial para disminuir la fibrosis miocárdica y el contenido de colágeno pueden ser útiles en el tratamiento de este síndrome. En estudios experimentales, se ha demostrado que los inhibidores de la angiotensina y los antagonistas de la aldosterona disminuyen la fibrosis miocárdica y el contenido de colágeno. Sin embargo, faltan estudios clínicos que demuestren tales beneficios de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica establecida.
La isquemia miocárdica resultante de la EAC aterosclerótica es un mecanismo importante de la insuficiencia cardíaca diastólica. Las terapias para aliviar la isquemia miocárdica, ya sea disminuyendo la demanda de oxígeno del miocardio (bloqueadores b, nitratos y bloqueadores de los canales de calcio) o aumentando la perfusión miocárdica (revascularización), son probablemente beneficiosas. Sin embargo, la mejora de los resultados de dicho tratamiento debe demostrarse mediante estudios clínicos adecuados.
Como el pronóstico a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica manifiesta y grave es malo, debe considerarse el tratamiento preventivo en los pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca diastólica. El tratamiento adecuado de la hipertensión, la diabetes y la obesidad, así como la modificación de otros factores de riesgo de EAC, deben y pueden emplearse en la práctica clínica para prevenir la insuficiencia cardíaca diastólica primaria.