Precauciones

Efectos gastrointestinales.

Al igual que ocurre con otros AINE, pueden producirse hemorragias, ulceraciones o perforaciones gastrointestinales (GI), potencialmente mortales, en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de advertencia o antecedentes de acontecimientos GI graves. Las consecuencias de estos acontecimientos suelen ser más graves en los ancianos. Los problemas gastrointestinales menores, como la dispepsia, son comunes y pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINEs.
Por lo tanto, los médicos y los pacientes deben permanecer atentos a la ulceración y la hemorragia, incluso en ausencia de síntomas previos del tracto gastrointestinal. Los pacientes deben ser informados sobre los signos y/o síntomas de toxicidad gastrointestinal grave y sobre los pasos a seguir si se producen. No se ha demostrado la utilidad de la monitorización periódica de laboratorio, ni se ha evaluado adecuadamente. Sólo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un efecto adverso grave en el tracto gastrointestinal superior con el tratamiento con AINEs es sintomático. Se ha demostrado que las úlceras del tracto gastrointestinal superior, la hemorragia grave o la perforación, causadas por los AINE, parecen producirse en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses y en cerca del 2-4% de los pacientes tratados durante un año. Estas tendencias se mantienen, aumentando la probabilidad de desarrollar un acontecimiento gastrointestinal adverso grave en algún momento del curso de la terapia. Sin embargo, incluso el tratamiento a corto plazo no está exento de riesgos.
Los estudios han demostrado que los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa y/o hemorragia gastrointestinal y que utilizan AINEs tienen un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia gastrointestinal que los pacientes que no tienen ninguno de estos factores.
Se recomienda precaución en los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una complicación gastrointestinal con los AINE: los ancianos, los pacientes que utilizan cualquier otro AINE o aspirina de forma concomitante o los pacientes con una historia previa o una enfermedad gastrointestinal reciente como ulceración y hemorragia gastrointestinal.
Los AINEs deben prescribirse con precaución en pacientes con historia previa o reciente de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal.
Para los pacientes de alto riesgo, deben considerarse terapias alternativas que no incluyan AINEs.

En los ensayos clínicos, se ha demostrado que el meloxicam causa menos acontecimientos adversos GI (incluyendo dispepsia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, etc.) que otros AINEs con los que se ha comparado (ver Tabla 2).
Se debe tener precaución cuando se trate a pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal superior y en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes. Los pacientes con síntomas gastrointestinales deben ser vigilados. El tratamiento con meloxicam debe interrumpirse si se produce una úlcera péptica o una hemorragia gastrointestinal.
La coadministración de meloxicam con medicamentos que se sabe que inhiben el CYP 3A4 debe realizarse con precaución. Debe evitarse la combinación de meloxicam con sustancias que se sabe que inhiben tanto el CYP 3A4 como el CYP 2C9 debido al mayor riesgo de toxicidad.

Efectos cardiovasculares.

Se ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con algunos AINEs selectivos de la COX-2 de la clase de los coxibs aumenta el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares graves. El meloxicam es un AINE selectivo de la COX-2. No se ha demostrado que el meloxicam aumente el riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares en comparación con los AINE no selectivos en los ensayos clínicos. Sin embargo, no se dispone de datos controlados con placebo a largo plazo para evaluar adecuadamente cualquier riesgo cardiovascular para el meloxicam.
Todos los AINE, tanto los selectivos de la COX-2 como los no selectivos, pueden causar un mayor riesgo de acontecimientos trombóticos cardiovasculares graves. Esto puede aumentar con la duración del uso. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares pueden tener un mayor riesgo.
El meloxicam debe utilizarse a la dosis más baja y durante el menor tiempo posible que sea compatible con un tratamiento eficaz.

Reacciones cutáneas.

Repunciones cutáneas graves, algunas de ellas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, se han notificado raramente en asociación con el uso de meloxicam. Los pacientes parecen tener el mayor riesgo de sufrir estas reacciones al principio del tratamiento, ya que la aparición de la reacción se produce en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. El meloxicam debe interrumpirse a la primera aparición de erupción cutánea, lesiones en las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad.

Efectos renales.

Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas renales, que desempeñan un papel de apoyo en el mantenimiento de la perfusión renal. En los pacientes en los que el flujo sanguíneo renal y el volumen sanguíneo están disminuidos, la administración de un AINE puede precipitar una descompensación renal manifiesta que suele ir seguida de la recuperación del estado previo al tratamiento tras la interrupción de la terapia antiinflamatoria no esteroidea.

Los pacientes con mayor riesgo de sufrir una reacción de este tipo son los ancianos, los pacientes deshidratados, los que padecen insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome nefrótico y enfermedad renal manifiesta, los que reciben un tratamiento concomitante con un diurético, un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II o los que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos importantes que han provocado hipovolemia. En estos pacientes, el volumen de diuresis y la función renal deben ser cuidadosamente monitorizados al inicio del tratamiento.
En raros casos, los AINEs pueden causar nefritis intersticial, glomerulonefritis, necrosis medular renal o síndrome nefrótico.
La dosis de meloxicam en pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis no debe ser superior a 7,5 mg. No se requiere una reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (es decir, en pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 25 mL/min).
No se ha estudiado el grado de acumulación de los metabolitos del meloxicam en pacientes con insuficiencia renal. Dado que algunos metabolitos se excretan por el riñón, los pacientes con una función renal significativamente deteriorada deben ser vigilados más estrechamente.

Uso combinado de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina, antiinflamatorios y diuréticos tiazídicos.

El uso de un fármaco inhibidor de la ECA (inhibidor de la ECA o antagonista del receptor de la angiotensina), un antiinflamatorio (AINE o inhibidor de la COX-2) y un diurético tiazídico al mismo tiempo aumenta el riesgo de deterioro renal. Esto incluye el uso en productos de combinación fija que contienen más de una clase de fármacos. El uso combinado de estos medicamentos debe ir acompañado de un mayor control de la creatinina sérica, sobre todo al inicio de la combinación. La combinación de medicamentos de estas tres clases debe utilizarse con precaución, particularmente en pacientes de edad avanzada o con deterioro renal preexistente.

Efectos hepáticos.

Pueden producirse elevaciones limítrofes de una o más pruebas hepáticas en hasta el 15% de los pacientes que toman AINE, incluyendo meloxicam. Estos valores de laboratorio pueden progresar, pueden permanecer sin cambios o pueden ser transitorios con la terapia continua. Se han notificado elevaciones notables de ALT o AST (aproximadamente tres o más veces el límite superior de la normalidad) en aproximadamente el 1% de los pacientes en ensayos clínicos con AINE. Además, se han notificado casos raros de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia y hepatitis fulminante fatal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, algunos de ellos con resultados fatales, con los AINEs.

Los pacientes con signos y/o síntomas que sugieren disfunción hepática, o en los que se ha producido una prueba hepática anormal, deben ser evaluados para detectar la evidencia del desarrollo de una reacción hepática más grave mientras estén en tratamiento con meloxicam. Si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.), debe interrumpirse el uso de meloxicam.

Retención de líquidos y edema.

Con los AINEs puede producirse una inducción de la retención de sodio, potasio y agua y una interferencia con los efectos natriuréticos de los diuréticos. En consecuencia, la insuficiencia cardíaca o la hipertensión pueden precipitarse o agravarse en pacientes susceptibles. Para los pacientes de riesgo, se recomienda un seguimiento clínico.

Conducción y manejo de maquinaria.

No existen estudios específicos sobre los efectos en la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria. Los pacientes que experimenten alteraciones visuales, somnolencia u otras alteraciones del sistema nervioso central deben abstenerse de realizar estas actividades.

Asma preexistente.

Los pacientes con asma pueden tener asma sensible a la aspirina. El uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con asma sensible al ácido acetilsalicílico se ha asociado con broncoespasmos graves que pueden ser mortales. Dado que se ha notificado reactividad cruzada, incluyendo broncoespasmo, entre el ácido acetilsalicílico y otros AINE en dichos pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, no debe administrarse meloxicam a pacientes con esta forma de sensibilidad al ácido acetilsalicílico y debe utilizarse con precaución en pacientes con asma preexistente.

Uso en pacientes en tratamiento con corticosteroides.

No se puede esperar que el meloxicam sustituya a los corticosteroides o que trate la insuficiencia de éstos. La interrupción brusca de los corticosteroides puede provocar una exacerbación de la enfermedad. Los pacientes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides deben reducir su terapia lentamente si se toma la decisión de interrumpirlos.

Uso en pacientes con fiebre e infección.

La actividad farmacológica del meloxicam en la reducción de la inflamación y posiblemente de la fiebre puede disminuir la utilidad de estos signos diagnósticos en la detección de complicaciones de presuntas afecciones dolorosas no infecciosas.

Reacciones anafilactoides.

Al igual que con otros AINE, pueden producirse reacciones anafilactoides en pacientes sin exposición previa conocida al meloxicam. No se debe administrar meloxicam a pacientes con la tríada de la aspirina. Este complejo de síntomas se presenta típicamente en pacientes asmáticos que experimentan rinitis con o sin pólipos nasales, o que presentan broncoespasmos graves y potencialmente mortales después de tomar aspirina u otros AINE. Debe buscarse ayuda de urgencia en los casos en que se produzca una reacción anafilactoide.

Lactosa.

Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, la deficiencia de lactasa de Lapp o la malabsorción de glucosa-galactosa, no deben tomar este medicamento.

Efectos sobre la fertilidad.

El tratamiento oral con meloxicam a dosis de hasta 5 mg/kg/día en ratas hembras (aproximadamente 2.7 x la dosis humana basada en el BSA) y hasta 9 mg/kg/día (aproximadamente 5 x la dosis humana basada en el BSA) en ratas macho no afectó al comportamiento de apareamiento ni a la fertilidad.
El tratamiento oral de ratas hembra con meloxicam en dosis de 1 mg/kg/día (aproximadamente la mitad de la dosis humana basada en el BSA) redujo el número de implantaciones embrionarias y aumentó el número de reabsorciones tempranas. No se estableció una dosis sin efecto para estos efectos. También se observó una reducción del número de cuerpos lúteos con 5 mg/kg/día, siendo la dosis sin efecto de 2,5 mg/kg/día (aproximadamente 1,5 veces mayor que la dosis humana basada en el BSA).
El uso de meloxicam, como el de cualquier fármaco conocido por inhibir la síntesis de ciclooxigenasa/ prostaglandina, puede perjudicar la fertilidad y no se recomienda en mujeres que intenten concebir. Por lo tanto, en las mujeres que tienen dificultades para concebir o que están siendo investigadas por infertilidad, se debe considerar la retirada de meloxicam.

Uso en el embarazo.

(Categoría C)
Categoría C: Medicamentos que, debido a sus efectos farmacológicos, han causado o se sospecha que pueden causar, efectos nocivos en el feto humano o en el neonato sin causar malformaciones. Estos efectos pueden ser reversibles. Deben consultarse los textos adjuntos para obtener más detalles.
No se recomienda el uso de meloxicam en el embarazo a menos que se considere clínicamente esencial.
Los AINEs inhiben la síntesis de prostaglandinas y, cuando se administran durante la última parte del embarazo, pueden causar el cierre del conducto arterioso del feto, la alteración renal del feto, la inhibición de la agregación plaquetaria y el retraso del parto. El tratamiento continuado con AINEs durante el último trimestre del embarazo sólo debe administrarse bajo indicaciones sólidas. Durante los últimos días antes del parto previsto, deben evitarse los agentes con efectos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
Meloxicam no fue teratogénico en ratas hasta una dosis oral de 4 mg/kg/día (aproximadamente 2,2 veces la dosis humana de 15 mg/día para un adulto de 50 kg en función de la superficie corporal) cuando se administró durante la organogénesis. El meloxicam causó un aumento de la incidencia de defecto septal del corazón, un acontecimiento poco frecuente, a una dosis oral de 60 mg/kg/día (aproximadamente 60 x la dosis humana basada en el área de superficie corporal) y embriolabilidad a dosis orales >5 mg/kg/día (5 x la dosis humana basada en el área de superficie corporal) cuando se trató a conejos durante la organogénesis.
Los estudios realizados en ratas con meloxicam, al igual que con otros fármacos que se sabe que inhiben la síntesis de prostaglandinas, mostraron un aumento de la incidencia de partos muertos, un aumento de la duración del parto y un retraso del mismo a dosis orales > 1 mg/kg/día (aproximadamente 0,6 x la dosis humana basada en el BSA) y una disminución de la supervivencia de las crías a una dosis oral de 4 mg/kg/día (aproximadamente 2,1 x la dosis humana basada en el BSA) durante toda la organogénesis. Se observaron resultados similares en ratas que recibieron dosis orales de > 0,125 mg/kg/día (menos de 0,1x la dosis humana basada en el BSA) durante el final de la gestación y el periodo de lactancia.
Meloxicam atraviesa la barrera placentaria. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El meloxicam debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Uso en la lactancia.

No se han realizado estudios de excreción de meloxicam en la leche humana. Sin embargo, el meloxicam se excretó en la leche de ratas lactantes en concentraciones superiores a las del plasma. No se ha establecido la seguridad del meloxicam en humanos durante la lactancia y, por lo tanto, el medicamento no debe utilizarse durante la misma.

Uso en niños.

No se recomienda el uso de meloxicam en niños y adolescentes menores de 18 años (ver Contraindicaciones).

Uso en ancianos.

Los pacientes frágiles o debilitados pueden tolerar peor los efectos secundarios y dichos pacientes deben ser cuidadosamente supervisados. Al igual que con otros AINE, debe tenerse precaución en el tratamiento de los pacientes de edad avanzada que tienen más probabilidades de sufrir un deterioro de la función renal, hepática o cardíaca.

Carcinogenicidad y genotoxicidad.

Los estudios dietéticos de dos años de duración no mostraron evidencias de actividad carcinogénica a dosis de meloxicam de hasta 0,8 mg/kg/día (aproximadamente la mitad de la dosis humana más alta de 15 mg/día para una persona de 50 kg basada en la superficie corporal) en ratas y de hasta 8 mg/kg/día (2,2 veces la dosis humana más alta basada en la superficie corporal) en ratones. En ratas, la dosis más alta utilizada fue nefrotóxica, mientras que la dosis más alta utilizada en ratones fue subtóxica.
Meloxicam no demostró potencial genotóxico en ensayos de mutación genética in vitro y de daño cromosómico in vitro e in vivo.