Abstract
Presentamos el caso de un hombre de 59 años al que se le encontraron grupos de células nucleadas hipercromáticas, pequeñas y redondas dentro de un hematoma subdural extirpado tras una fractura de cráneo. El estudio inmunohistoquímico confirmó que las células eran componentes hematopoyéticos compuestos predominantemente por normoblastos. En este artículo describimos los hallazgos clínicos y patológicos. También se analiza una breve revisión de la información publicada sobre la hematopoyesis extramedular en el hematoma subdural y los mecanismos de patogénesis. Aunque la hematopoyesis extramedular es observada anecdóticamente por los neuropatólogos en los hematomas subdurales crónicos, sólo unos pocos casos están documentados en la literatura. Además, la hematopoyesis extramedular en el hematoma subdural puede suponer un reto diagnóstico para los patólogos generales que se encuentran con evacuaciones de hematomas subdurales raramente en sus prácticas de patología quirúrgica.
1. Introducción
Los hematomas subdurales son un hallazgo postraumático común y están causados por el desgarro de las venas corticales puente. También pueden verse en pacientes con coagulopatías subyacentes u otros trastornos hematopoyéticos. Estos hematomas pueden resolverse espontáneamente si son pequeños. Cuando son grandes se requiere una evacuación quirúrgica para aliviar la presión. En la mayoría de las ocasiones, la muestra evacuada está formada por sangre coagulada, macrófagos (si son subagudos), con colágeno, neovascularización y hemosiderina focal (si son crónicos). Presentamos un caso de hematoma subdural con focos de componentes hematopoyéticos constituidos en gran parte por normoblastos. Los elementos hematopoyéticos identificados fuera de la médula ósea se definen como hematopoyesis extramedular (HEM). La HME se observa normalmente durante el desarrollo embrionario y la vida fetal. Sin embargo, la aparición de HME después de este período de la vida se considera anormal.
2. Informe de un caso
Este hombre de 59 años tenía un historial médico de diabetes, hipertensión y pancreatitis. Sufrió una caída desde una escalera de 12 pies en diciembre de 2009. En ese momento, se le diagnosticó una hemorragia subaracnoidea en la fisura interhemisférica derecha, una fractura ósea frontal mínima derecha que afectaba al seno frontal, una contusión frontal derecha y una fractura abierta de fémur derecha. No se realizaron intervenciones operativas al paciente por sus fracturas craneales y faciales, ya que las fracturas estaban mínimamente desplazadas. La fractura del fémur derecho se trató con fijación de clavos intramedulares. Su evolución en el hospital fue tranquila. Aproximadamente un mes después, fue dado de alta a un centro de rehabilitación local y fue tratado continuamente con anticoagulantes para la trombosis venosa profunda femoral. Poco después, se presentó en el servicio de urgencias con un estado metálico alterado tras una caída de la cama. La tomografía computarizada del cerebro mostró un hematoma subdural derecho agudo sobre crónico. Se realizó una craneotomía frontotemporal izquierda con evacuación de un hematoma subdural. El paciente fue dado de alta sin complicaciones.
El examen microscópico del hematoma demostró un tejido neovascularizado que contenía una inflamación aguda y crónica y una deposición de hemosiderina consistente con una membrana subdural. Sorprendentemente, había numerosos nódulos microscópicos de células pequeñas, redondas e hipercromáticas dispersas de forma difusa en el hematoma (Figura 1(a)), que eran positivos para la glicoforina (Figura 1(b)), un marcador de precursores de eritrocitos. Las células de interés eran negativas para el marcador de células B CD20, el marcador de células endoteliales CD34 y eran mayoritariamente negativas para el marcador de células T CD3. Estos hallazgos son diagnósticos de HME con precursores principalmente eritroides en un hematoma subdural.
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HEM dentro del hematoma subdural. (a) Grupos de pequeñas células redondas con núcleos redondos hipercromáticos y escaso citoplasma en un fondo de tejido conectivo con hemorragia aguda y crónica (H y E ×400). (b) Las pequeñas células redondas muestran una fuerte inmunorreactividad para la glicoforina A, un marcador de células eritroblásticas de línea (glicoforina A ×400).
3. Discusión
En general se cree que el HME es un proceso compensatorio asociado a la anemia y a otras enfermedades de la médula ósea que conduce a una deficiencia hematopoyética crónica. Las localizaciones de HME en adultos son más comúnmente el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Sin embargo, los HME pueden producirse en cualquier lugar, incluido el sistema nervioso central. El HME intracraneal es un acontecimiento raro y se asocia con mayor frecuencia a la talasemia y a la mielofibrosis. La duramadre craneal, especialmente la falx, es el lugar más comúnmente afectado. El primer informe de HME en un hematoma subdural se publicó en 1966 en un bebé de 4 meses que estaba muy anémico y presentaba una cabeza agrandada con un hematoma subdural persistente. Se identificaron glóbulos rojos nucleados dentro del hematoma, pero no en la sangre periférica, y desaparecieron poco después incluso con la presencia continua del hematoma subdural. Los autores propusieron que la aparición del HEM subdural en este caso era una anomalía congénita o una reacción secundaria a la anemia del niño. Sólo ha habido unos pocos informes posteriores de pacientes que presentan un HME asociado a un hematoma subdural. Ninguno de estos informes incluía a pacientes con una historia clínica de fractura de cráneo, como se vio en nuestro caso. Se cree que el significado clínico del HME en el hematoma subdural no tiene importancia, como se concluye en un informe anterior .
Hay algunas teorías sobre los mecanismos del HME . Cuando el espacio de la médula ósea es inadecuado como resultado de una mielofibrosis o de una metástasis ósea, el HME se produce como un fenómeno compensatorio con un mayor número de células madre hematopoyéticas circulantes. Otra teoría es la de la mieloestimulación, que propone que la HME se presenta en sitios hematopoyéticos fetales bajo la estimulación de factores mieloestimulantes desconocidos. Koch et al. también hipotetizaron otra posible explicación de la HME, la «teoría de la diferenciación redirigida». Propusieron que las células madre de diferentes tipos de tejidos pueden diferenciarse en células madre hematopoyéticas cuando son inducidas por factores circulantes desconocidos en respuesta a la anemia u otros trastornos hematológicos. Sin embargo, estas teorías no pueden explicar todos los casos de HME. En muy raras ocasiones, el HME se produce tras un acontecimiento traumático, como se observa en nuestro caso. Este fenómeno se ha observado en el tejido pulmonar tras una fractura ósea o una cirugía cardíaca y en la zona presacra tras una fractura del sacro . Se presume que el origen del HME en estos casos es la embolia de la médula ósea. En el presente caso, el paciente no tenía ningún trastorno hematopoyético subyacente y desarrolló un hematoma subdural tras un traumatismo craneal y una fractura de cráneo. Es muy posible que un pequeño nido de células hematopoyéticas de la médula haya migrado desde el lugar de la fractura y se haya filtrado al espacio subdural con el consiguiente HME dentro del hematoma. Curiosamente, la hemorragia subdural/hematoma puede ser un proceso secundario de HME en pacientes con trastornos hematopoyéticos.
En la mayoría de las ocasiones, el HME en el hematoma subdural es un hallazgo incidental. Sin embargo, los grupos de glóbulos rojos nucleados pueden representar una trampa diagnóstica para los patólogos quirúrgicos, ya que los diagnósticos diferenciales comunes de grupos de células redondas pequeñas con núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso en el espacio subdural incluyen tumores malignos metastásicos, como el carcinoma de células pequeñas, el melanoma y/o el linfoma. Sin embargo, las inmunotinciones negativas para marcadores epiteliales, neuroendocrinos, mesenquimales y linfoides ayudan a descartar estas posibilidades. El diagnóstico final de HME puede confirmarse fácilmente mediante la tinción de los pequeños grupos de células redondas que son inmunorreactivos para el marcador eritrocitario glicoforina.
4. Conclusión
En resumen, presentamos un caso raro de HME en un hematoma subdural en un paciente con traumatismo craneal y fractura de cráneo, pero sin evidencia de un trastorno mieloproliferativo subyacente. Este caso apoya la hipótesis de la embolia de la médula ósea como origen del HME. Además, comunicamos este caso para ayudar a minimizar la posibilidad de un diagnóstico erróneo cuando los patólogos quirúrgicos se encuentran con un HME en un lugar no previsto o en circunstancias inesperadas.