Políticas hospitalarias del NHS

La consideración de las políticas utilizadas por los hospitales (identificadas en la revisión de los documentos de políticas complementarias) permitió identificar la vía típica de implementación (Fig. 1). Esto presenta los posibles pasos dados por los hospitales en el proceso de implementación de la guía y se utilizó para estructurar la encuesta enviada a los hospitales del NHS. Esta vía de implantación observada que se muestra en la Fig. 1 sugiere que se utiliza un modelo lineal. Sin embargo, es posible que en la práctica se adopte un enfoque más pragmático y menos ordenado.

Encuestados

Se recibieron ciento treinta y cinco encuestas completadas (una respuesta por hospital) de los 181 hospitales de agudos del NHS en el Reino Unido, lo que supone una tasa de respuesta del 75 %. Cinco encuestas se devolvieron sólo parcialmente cumplimentadas y contenían pocos o ningún dato cualitativo, ya que los encuestados se limitaron en su mayoría a marcar las casillas. El noventa por ciento de los encuestados (n = 122) indicaron su cargo: entre ellos había directores de eficacia clínica, gobernanza y seguridad (n = 65), directores de auditorías clínicas (n = 25), directores del consejo de administración y directores médicos (n = 21).

La tasa de respuesta varió entre los distintos países del Reino Unido: Irlanda del Norte (80 %), Inglaterra (75 %), Escocia (71 %) y Gales (57 %). En todo el Reino Unido, la tasa de respuesta fue mayor en los hospitales docentes (79 %) que en los no docentes (72 %). Se utilizó una prueba estándar de chi-cuadrado para comprobar si había una diferencia en el número de respuestas recibidas por los hospitales docentes y los no docentes. La diferencia entre estas tasas de respuesta no fue significativa (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Facilitadores y barreras para la aplicación de las orientaciones sobre PI

Se recibieron ciento ochenta y tres comentarios en respuesta a las preguntas abiertas sobre las barreras y los facilitadores de la aplicación de las orientaciones sobre PI.

Facilitadores

El análisis de contenido identificó cinco grandes temas de buenas prácticas genéricas, que se describen a continuación (véase la Fig. 2).

Compromiso

Los encuestados utilizaron con frecuencia términos como «implicación», «apoyo ejecutivo», «hablar con los clínicos». La participación genuina de los médicos y los directores ejecutivos (clínicos y no clínicos) y su compromiso con el proceso fueron citados como un facilitador de la aplicación de las directrices. La participación de los médicos de alto nivel en los comités internos se describió como útil para resolver los problemas de aplicación de las directrices, así como la intervención de los directores clínicos o médicos, incluidos los que tienen una responsabilidad específica en materia de seguridad y calidad de los pacientes. Los encuestados dieron ejemplos de la participación de los profesionales clínicos de alto nivel en los comités, incluida la presidencia de un grupo de dirección y la supervisión del proceso a nivel de la dirección, como por ejemplo:

«contar con el apoyo de los ejecutivos y los consultores que apoyan el proceso» ;

«buena retroalimentación y compromiso del equipo ejecutivo».

También se citaron formas innovadoras de garantizar el compromiso, como pedir a los clínicos que realicen una investigación bibliográfica para respaldar las nuevas técnicas o implicar a los nuevos clínicos y equipos cuando llegan a una organización.

Claridad de los procesos

Se hizo hincapié en el uso de procesos eficaces y claros para la gestión de la orientación y en que el uso de enfoques estandarizados y sólidos permite a los clínicos conocer los requisitos y se dijo que impulsaba su cumplimiento. Las organizaciones solían contar con personas designadas para coordinar los procesos (ya se habían observado en las políticas revisadas). Los procesos describían la concienciación, la divulgación, la toma de decisiones y el seguimiento y normalmente estaban integrados en las políticas, cuya aplicación se realizaba a un nivel suborganizativo, como una dirección clínica.

Ejemplos de ello fueron:

«El proceso de aprobación de nuevos procedimientos es sólido y todos los clínicos conocen este enfoque estandarizado para cumplir con los requisitos» ;

«Contamos con un proceso sólido para la presentación y aprobación de nuevos procedimientos intervencionistas» ;

«diagrama de flujo recientemente lanzado para que todo el personal conozca los plazos del proceso y las intervenciones» .

Implantación dirigida por comités

La creación y utilización de comités y jerarquías dentro de los hospitales, por ejemplo, la discusión de temas de orientación mensualmente en un comité designado de alto nivel, se citó como un facilitador de la implantación de la orientación. Se citaron diversos comités, como los Grupos de Política Clínica, los Grupos de Orientación Clínica, el Subcomité del Consejo de Administración, los Paneles de Calidad y el Grupo Directivo del NICE. Este sistema proporciona un foro de debate sobre la aplicación de las directrices. Los comentarios típicos sobre este proceso fueron los siguientes:

«Contamos con la participación de los médicos de alto nivel y de los miembros del consejo de administración en la asignación y el seguimiento de la aplicación de las orientaciones del NICE, y consideramos muy útil que este proceso se lleve a cabo a través de un subcomité del consejo de administración para garantizar una respuesta rápida» ;

«Cada dirección clínica celebra mensualmente grupos de mejora clínica, por lo que siempre existe un foro que permite debatir la aplicación de las orientaciones del NICE» .

Recursos

En las respuestas a la encuesta, los encuestados informaron de que los recursos (financieros y de personal) eran fundamentales para la aplicación de cualquier orientación, que los recursos eran escasos y que los recursos para la aplicación de la orientación competían con otras actividades, como la auditoría. Por lo tanto, asignar recursos a la gestión de las orientaciones puede contribuir a su aplicación. Los ejemplos incluyen tener un comité dedicado a la aplicación de las orientaciones y contar con una persona dedicada a gestionar o coordinar todo el proceso de recepción de nuevas orientaciones.

Sistemas de información

El uso de sistemas de información para hacer un seguimiento de las orientaciones, agilizar la presentación de informes, gestionar las auditorías, elaborar informes y compartir información puede actuar como facilitador. Varios encuestados comentaron que utilizaban Microsoft® SharePoint como sistema de gestión electrónica, CIRIS® para hacer un seguimiento de la orientación y gestionar las auditorías y sus planes de acción y Allocate Software® HealthAssure para gestionar los informes y la supervisión. Los encuestados también nos hablaron de bases de datos internas, por ejemplo, con recordatorios automáticos, para gestionar todas las orientaciones y los planes de acción.

Iniciativas locales

También se proporcionaron ejemplos de iniciativas locales utilizadas para ayudar a la aplicación de las orientaciones, que en su mayoría consistían en compartir información y mejorar la comunicación, como un boletín mensual de orientaciones relacionadas con la gobernanza clínica que incluía todas las nuevas orientaciones de PI publicadas. Otros métodos discutidos fueron las plantillas de presentación que hacen preguntas clave a los médicos que quieren implementar un nuevo procedimiento, el registro de la orientación en una base de datos que genera una plantilla de correo electrónico para enviar a los médicos y la advertencia anticipada de la orientación de PI del NICE en desarrollo que se envía a los especialistas pertinentes mediante alertas web.

Relaciones con el NICE

También se dio a los encuestados la oportunidad de proporcionar sugerencias al NICE sobre la mejora de las relaciones que los hospitales tienen con el NICE. Veintidós (16 %) encuestados comentaron el valor positivo de los representantes regionales (del equipo de implementación del NICE) o su relación generalmente positiva con el NICE. Los encuestados consideraron que el valor del escaso recurso del equipo de implementación del NICE podría maximizarse mediante la celebración de foros locales para debatir o compartir buenas prácticas, proporcionando ejemplos de implementación en conferencias y mediante el uso de redes regionales para ampliar el alcance de la comunicación y facilitar el intercambio de buenas prácticas.

Obstáculos

Dificultades con los procesos

El obstáculo más citado para la implementación (en el 37 % de los comentarios; n = 67) fue la dificultad con los procesos administrativos necesarios para implementar la guía. Estas dificultades administrativas incluían problemas internos relacionados con la complejidad de la guía o con la complejidad del hospital y los relacionados con los procesos del NICE, como la comunicación sobre cuándo se publica la guía. El 23% (n=13%) de los comentarios se referían a problemas con el compromiso clínico, ya que los médicos carecían de tiempo y recursos para participar en la aplicación de las directrices de PI. El 21% (n = 39) de los comentarios mencionaban que la limitación de los recursos y la financiación eran un obstáculo para la aplicación. El siete por ciento de los comentarios (n = 12) afirmaron que las orientaciones de PI generalmente no son relevantes para su organización, pero que, sin embargo, se necesitan escasos recursos para hacer una evaluación sobre la relevancia de las orientaciones. Una pequeña proporción de comentarios (5 %, n = 9) afirmó que otros tipos de orientaciones del NICE tienen prioridad sobre las orientaciones de PI.

Dirección de las orientaciones

Los encuestados comentaron la necesidad de mejorar la dirección de las orientaciones de PI, enviando las orientaciones sólo a aquellos hospitales que considerarían su aplicación. Sin embargo, es probable que esto resulte problemático, ya que se necesitan muchos recursos para determinar quién puede utilizar las orientaciones. Muchos encuestados comentaron que algunos PI no son relevantes para ellos, por ejemplo, porque no tienen esa especialidad o no son un hospital universitario que realice estos procedimientos. Otros informaron de una falta de claridad sobre la relevancia de las directrices para su hospital o departamento.

Procesos de difusión de las directrices y acuerdos de seguimiento

Los métodos más frecuentes elegidos por los hospitales para estar informados sobre las nuevas directrices fueron la suscripción a recordatorios electrónicos y/o la revisión activa de los sitios web pertinentes. La mayoría de los encuestados disponía de un sistema para registrar la recepción o el descubrimiento de nuevas orientaciones. Una vez recibidas las directrices, la toma de decisiones sobre la pertinencia de las directrices de PI en cada hospital se realizaba a nivel de departamento (40 % de los encuestados), por una persona designada (34 % de los encuestados) o por comités designados (25 % de los encuestados). Entre las personas designadas se encontraban los directores médicos o los gestores de gobernanza y eficacia clínica, mientras que los comités designados eran los comités de gobernanza clínica o los grupos de coordinación del NICE. Estos tres niveles de toma de decisiones también se utilizaron para identificar al médico o gestor responsable de la aplicación de las nuevas directrices de PI.

Los encuestados describieron procesos sólidos para la difusión de las directrices, que se apoyaron en las políticas disponibles públicamente identificadas por los autores en los sitios web de los hospitales del NHS. Cuarenta y dos encuestados (32 %) proporcionaron ejemplos de términos de referencia y notas de reuniones que apoyaban estos procesos. La Fig. 3 muestra el tiempo medio transcurrido entre la publicación de las nuevas directrices de PI y la difusión de las mismas mediante el contacto con la persona responsable de la aplicación de las directrices, mientras que la Fig. 4 muestra el tiempo medio transcurrido entre el contacto inicial y una respuesta considerada satisfactoria a nivel local. En las situaciones en las que no se recibió ninguna respuesta o una respuesta insatisfactoria por parte del clínico responsable, se establecieron sólidos procesos de seguimiento. Los procesos de seguimiento incluían el envío de correos electrónicos recordatorios y la elevación formal a los comités o al Director Médico.

Los encuestados describieron los procesos que utilizaban para confirmar que las orientaciones de PI se habían aplicado satisfactoriamente. Se adoptaron enfoques tanto subjetivos como objetivos. En los enfoques subjetivos, como la autoevaluación, no parecían recogerse ni revisarse pruebas, mientras que los enfoques objetivos, como la auditoría, requerían pruebas y datos para demostrar el cumplimiento. El 45% de los comentarios (n = 57) describían el uso de la auditoría a través de programas dentro de una especialidad o de los planes anuales de auditoría de la organización. La auditoría clínica mide la práctica actual en relación con una norma definida, como la guía clínica, para poner de manifiesto dónde pueden realizarse mejoras. Aunque muchos de los encuestados describieron el uso de planes de auditoría, a menudo no se comentaba si los planes eran objeto de seguimiento o se llevaban a cabo. En los casos en los que las directrices de PI sólo se aplicaban a un pequeño número de pacientes, se podía pedir al clínico principal de la especialidad en cuestión que proporcionara breves resúmenes de casos de pacientes individuales.