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Una valoración neuro es una habilidad crítica para cualquier enfermera (no sólo para las enfermeras de UCI neuro) Esto va más allá de los simples chequeos neuro. Si estás interesado en mejorar esta habilidad de enfermería, este artículo es para ti.

Descargo de responsabilidad: esta es una explicación breve y dulce de una valoración de enfermería de un paciente neuro inconsciente.

Siempre consulte las políticas y procedimientos de su hospital para guiar su práctica.

Las referencias se incluyen al final con información complementaria.

He sido enfermera de la UCI de neurología durante cuatro años y he trabajado con algunas enfermeras increíbles de la UCI de neurología, neurólogos, neurocirujanos y asistentes médicos. A continuación se presentan algunos de los consejos que he aprendido a lo largo del camino

Evaluación neurológica: La educación de la familia es fundamental

Antes de tocar al paciente, hablemos de educación.

Haga que la familia conozca los estímulos dolorosos antes de realizarla. Puede ser bastante impactante para alguien ver esto, así que advierta a la gente de antemano.

Otra cosa que es realmente importante es educarlos sobre la importancia de las evaluaciones neurológicas frecuentes. Los familiares frecuentemente quieren que su ser querido inconsciente haga todo lo posible (apretar la mano, levantar un dedo, mover los dedos de los pies, etc.). Es un deseo normal. Quieren que les vaya bien. Sin embargo, es fundamental que la familia permita a su ser querido descansar entre las evaluaciones. Acabo de terminar de bañar, girar y evaluar a un paciente que necesita descansar hasta que vuelva en 2 horas para evaluarlo de nuevo… y antes de salir de la habitación empiezo a oír a alguien gritar: «¡VENGA SWEETIE, MUESTRE CÓMO PUEDE APRETARME LA MANO!». Por favor, hágales saber lo esencial que es para el paciente guardar su mínima energía para sus evaluaciones.

Aliéntelos y edúquelos sobre la importancia de maximizar el descanso entre evaluaciones porque estas evaluaciones. Esto es esencial porque cuando se producen cambios en el cerebro, son evidentes en las evaluaciones, no en los signos vitales.

Hay muchos pitidos y zumbidos en la UCI neurológica. Edúqueles sobre los monitores, los equipos y cuándo deben preocuparse. Algunos no se dan cuenta de que la mayoría de los equipos están conectados a un monitor en la estación de enfermería y pondrán su luz de llamada con cada pitido (¡lo que significaría MUCHAS luces de llamada!). Algunos se asustarán con cada pitido, y otros incluso intentarán que el pitido se detenga por sí mismo y pulsarán botones que no deberían pulsar. Eduque de forma proactiva.

Consejos para la evaluación de pacientes neuroconscientes

Aquí tiene algunos consejos esenciales para la evaluación en la UCI de los pacientes neuroconscientes

1. ¡Pause la sedación! Debe pausar la sedación para cada evaluación a menos que una orden le indique que no lo haga, de lo contrario no podrá evaluar con precisión su estado neurológico
2. Haga su evaluación de la misma manera cada vez – como su swing de golf o cómo lanzaría una pelota de baloncesto… debe haber una rutina muy específica que usted realiza
3. Mire las TAC y las RMN y compárelas con el diagnóstico
4. El cambio en el nivel de conciencia suele ser la indicación fiable más temprana de un cambio en la presión intercraneal (PIC)
5. Los signos vitales / los cambios pupilares son TARDÍOS. Si sólo observa las constantes vitales y comprueba las pupilas, se le escapa algo y su intervención será demasiado tardía.
6. Haga su primera evaluación neurológica con la enfermera de fuera para comparar
7. La temperatura puede afectar profundamente a su evaluación y aumentar la PIC
   • Por cada grado de aumento, la demanda metabólica normal se incrementa en un 10%. Aumentan el edema cerebral y el infarto
   • Los cambios de temperatura no suelen significar un cambio en la lesión neuronal, pero requieren una intervención rápida
8. Mantener la cabecera de la cama a 30 grados es lo ideal, a menos que esté contraindicado. Esto mantiene la línea media de la cabeza, promueve el retorno venoso, lo que disminuye la PIC. Sin embargo, asegúrese de que esto no está contraindicado en su paciente antes de implementarlo
9. Evite los escalofríos y la agitación, ya que esto también aumenta la PIC. Notifique al MD si nota cualquiera de estos, ya que probablemente ordenará algo para disminuirla.
10. No intente interpretar su evaluación en su documentación, sólo escriba lo que ve (así que no escriba «convulsión», escriba lo que ha observado específicamente, como «sacudidas rítmicas»)
11. Conozca sus formas aceptables de dolor:
    • Pellizco en la garganta
    • Presión supraorbital
    • Presión esternal – no frotar
    • Cama de clavos – puede provocar un reflejo espinal y reproducirse en un paciente con muerte cerebral.. Sólo lo hago si no obtengo respuesta

Cómo realizar la valoración de un paciente neurológico en la UCI

Muy bien, ahora que has repasado algunos consejos básicos, vamos a repasar una forma sistemática de abordar la valoración de un paciente neurológico inconsciente. La valoración neurológica en enfermería es una habilidad crítica para una enfermera de la UCI neurológica. Siga estos pasos para su próxima evaluación neurológica.

1. Observe la ventilación: ¿respira sobre la ventilación antes de estimularlo? ¿Cuál es su patrón respiratorio?
2. Mírelos antes de tocarlos – ¿hacen algún movimiento? (Recuerde que su sedación está en pausa en este momento.) ¿Es este movimiento intencionado? ¿Va hacia el ventilador, se rasca, coge la ropa de cama, etc.? ¿Su cara parece simétrica? Fíjese en su hemodinámica antes de que empiece a alterarla.
3. Nivel de conciencia – ¡esto es súper importante, gente!

• Despierto / alerta: ¿realmente necesito explicarlo 😉
• Confuso: desorientado, agitación, mala memoria

Letárgico: se despierta, pero le cuesta un poco de esfuerzo y está algo nublado cuando se despierta

• Obtuso: necesita estimulación repetida pero se vuelve a dormir

Estúpido: necesita movimientos mínimos, dolor o estimulación vigorosa

• Comatoso: no responde a nada en absoluto, ni siquiera al dolor

1. Ojos, ojos bebé

• Mira si los abren solos («Señor, ¿puede abrirme los ojos?»)
  • Si siguen esa orden, mira a ver si consigues que miren en los cuatro cuadrantes (mira aquí arriba, aquí abajo
    , aquí, etc.)
  • Camine de un lado a otro de la cama, a ver si le siguen
• Si no puede abrir los ojos, hágalo por ellos y anote que
  • Los cierra con frecuencia por ellos durante la evaluación
• Compruebe el tamaño, la forma y el nivel de reactividad de las pupilas (enérgicas, prontas, perezosas, no reactivas, hippusas).
• Compruebe el reflejo de parpadeo ante la amenaza simulando que va a pincharles en el ojo, pero no lo haga
• Si no hay parpadeo, compruebe el reflejo corneal utilizando algodón o solución salina
• Reflejo oculocefálico/Ojos de muñeca: mueva enérgicamente la cabeza con los ojos abiertos. Si los ojos se quedan fijos, eso indica pérdida del tronco cerebral.
  • Siempre hago esto con el doc, no soy tan bueno en decir esto a menos que sea dolorosamente obvio

1. Tos y reflejo nauseoso

• Realizar cuidado oral, luego tocar la parte posterior de la garganta con el kit de cuidado oral y observar
• Succionar al paciente para provocar el reflejo de la tos, anotar la respuesta facial para evaluar más la simetría facial

1. ¿Pueden seguir las órdenes?

• «Agarra mi mano, muéstrame dos dedos, dame un pulgar hacia arriba, mueve los dedos de los pies»
• Debe ser repetible y consistente
• Educar a la familia sobre el movimiento reflejo
• Evaluar las 4 extremidades para las órdenes
• Si no hay órdenes.. debe provocar dolor
• Ver al principio las formas aceptables
• Utilizar sus estímulos de dolor en cada brazo

Progresión de mejor a peor…

• Sigue órdenes (¡yay!)
• Dolor localizado: intenta detener el estímulo doloroso
• Se aleja del dolor: se aleja de un estímulo
• Flexión: flexiona el brazo, fíjate hasta dónde (mitad del abdomen, pezones), las piernas se extenderán
• Extensión: ¡lo sabrás cuando lo veas! Algunos se extenderán y luego se flexionarán, las piernas se extenderán
• Sin movimiento/respuesta al dolor en absoluto (lo más ominoso)
• Carrera plantar – no queremos ver el abanico de su dedo mayor
• ¡Evalúe el tono!

Levante la mano y deje caer. Caída rápida = coma, caída lenta = consciencia

• Doblar las rodillas; poner los talones en la cama y soltar
  • Giro externo y caída = coma
  • Extensión lenta hacia la cama = consciencia

Demostración en vídeo de la evaluación anterior

Como parte de una corta serie de vídeos, realicé una demostración de un paciente neuro inconsciente en mi marido. ¡Aquí está el video de mi evaluación neuro!

Este video de evaluación neuro es un excelente ejemplo del tipo de evaluación necesaria para la enfermería neuro icu. Realizar una valoración de un paciente de neuro es tanto una habilidad como un arte que mejorarás con el tiempo. Una buena evaluación neurológica es una habilidad que toda enfermera necesita.

Más recursos de neuro

Episodios del Podcast FreshRN relacionados específicamente con la neuro:

• Episodio 013 Consejos de neuroenfermería para novatos, parte 1: Cuándo preocuparse, Procesos de la enfermedad
• Episodio 014 Consejos de neuroenfermería para novatos, Parte 2: Procesos de la enfermedad
• Episodio 015 Consejos de neuroenfermería para novatos, Parte 3: Medicamentos, monitorización, diagnóstico y cirugías

Posts de blog específicos de neuro:

• Consideraciones de enfermería para 3 medicamentos de la UCI neurológica
• Cómo evaluar a un paciente neurológico inconsciente como una enfermera de la UCI neurológica
• ¿Por qué mi paciente con ictus está en reposo?
• Manejo de la presión arterial en pacientes con ictus
• Prioridades de la enfermería en pacientes con ictus isquémico

• Evaluación del estado neurológico de pacientes inconscientes – American Nurse Today
• Actualización de la evaluación neurológica – Modern Medicine

Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.

• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.