La menstruación se produce en un ciclo mensual durante toda la vida reproductiva femenina. La menarquia (el primer ciclo menstrual) se produce normalmente entre los 11 y los 15 años y la menopausia entre los 45 y los 55 años. La duración normal de un solo ciclo es de 21 a 35 días.

En este artículo nos centraremos en las hormonas reproductivas, el ciclo ovárico y el ciclo uterino.

El eje hipotálamo-hipófisis-gonadal (HPG)

El hipotálamo, la hipófisis anterior y las gónadas (ovarios) trabajan conjuntamente para regular el ciclo menstrual. Para más información sobre cómo se inicia, visite Pubertad. La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo estimula la liberación de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona estimulante del folículo (FSH) de la hipófisis anterior. La LH y la FSH son gonadotropinas que actúan principalmente en los ovarios del aparato reproductor femenino:

• La FSH se une a las células de la granulosa para estimular el crecimiento de los folículos, permitir la conversión de andrógenos (de las células de la teca) en estrógenos y estimular la secreción de inhibina
• La LH actúa sobre las células de la teca para estimular la producción y secreción de andrógenos

El ciclo menstrual está controlado por sistemas de retroalimentación:

• Los niveles moderados de estrógenos ejercen una retroalimentación negativa sobre el eje HPG
• Los niveles elevados de estrógenos (en ausencia de progesterona) retroalimentan positivamente el eje HPG
• El estrógeno en presencia de progesterona ejerce una retroalimentación negativa sobre el eje HPG
• La inhibina inhibe selectivamente la FSH en la hipófisis anterior

Figura 1 – Sistemas de retroalimentación que actúan sobre el eje HPG

El ciclo ovárico

Fase folicular

La fase folicular marca el inicio de un nuevo ciclo cuando los folículos (ovocitos rodeados de células estromales) comienzan a madurar y se preparan para liberar un ovocito.

Al comienzo de un nuevo ciclo (menstruación) hay poca producción de hormonas ováricas y el folículo comienza a desarrollarse independientemente de las gonadotropinas o los esteroides ováricos. Debido a los bajos niveles de esteroides e inhibina, hay poca retroalimentación negativa en el eje HPG, lo que resulta en un aumento de los niveles de FSH y LH. Estos estimulan el crecimiento del folículo y la producción de estrógenos.

Sólo un folículo dominante puede continuar hasta la madurez y completar cada ciclo menstrual. A medida que los niveles de estrógeno aumentan, la retroalimentación negativa reduce los niveles de FSH, y sólo un folículo puede sobrevivir, con los otros folículos formando cuerpos polares.

El estrógeno folicular finalmente se vuelve lo suficientemente alto como para iniciar la retroalimentación positiva en el eje HPG, aumentando los niveles de GnRH y gonadotropinas. Sin embargo, el efecto sólo se refleja en los niveles de LH (el aumento de LH) debido al aumento de la inhibina folicular, inhibiendo selectivamente la producción de FSH en la pituitaria anterior. Las células de la granulosa se luteinizan y expresan receptores para la LH.

Ovulación

En respuesta a la oleada de LH, el folículo se rompe y el ovocito maduro es asistido hacia la trompa de Falopio por la fimbria. Aquí permanece viable para la fecundación durante unas 24 horas.

Después de la ovulación, el folículo permanece luteinizado, secretando estrógenos y ahora también progesterona, volviendo a la retroalimentación negativa en el eje HPG. Esto, junto con la inhibina (que inhibe la FSH), detiene el ciclo en previsión de la fecundación.

Fase lútea

El cuerpo lúteo es el tejido del ovario que se forma en el lugar del folículo roto tras la ovulación. Produce estrógenos, progesterona e inhibina para mantener las condiciones para la fecundación y la implantación.

Al final del ciclo, en ausencia de fecundación, el cuerpo lúteo retrocede espontáneamente después de 14 días. Se produce un descenso significativo de las hormonas, aliviando la retroalimentación negativa, restableciendo el eje HPG listo para comenzar de nuevo el ciclo.

Si se produce la fecundación, el sincitiotrofoblasto del embrión produce gonadotropina coriónica humana (HcG), ejerciendo un efecto luteinizante, manteniendo el cuerpo lúteo. La HcG de la placenta le sirve de apoyo y produce hormonas para mantener el embarazo. Alrededor de los 4 meses de gestación, la placenta es capaz de producir suficiente hormona esteroidea para controlar el eje HPG.

Figura 2 – El ciclo ovárico, caracterizado por los cambios en los niveles de LH y FSH.

El ciclo uterino

Fase proliferativa

Después de la menstruación, la fase proliferativa transcurre junto con la fase folicular, preparando el tracto reproductivo para la fecundación y la implantación. Los estrógenos inician la formación de las trompas de Falopio, el engrosamiento del endometrio, el aumento del crecimiento y la motilidad del miometrio y la producción de un fino moco cervical alcalino (para facilitar el transporte de los espermatozoides).

Fase secretoria

La fase secretoria transcurre junto a la fase lútea. La progesterona estimula un mayor engrosamiento del endometrio hacia una forma glandular secretora, el engrosamiento del miometrio, la reducción de la motilidad del miometrio, la producción de un moco cervical ácido y espeso (un entorno hostil para evitar la polispermia), los cambios en el tejido mamario y otros cambios metabólicos.

Menstruación

La menstruación marca el comienzo de un nuevo ciclo menstrual. Se produce en ausencia de fecundación una vez que el cuerpo lúteo se ha roto y el revestimiento interno del útero se desprende. El sangrado menstrual suele durar entre 2 y 7 días con una pérdida de sangre de 10-80 ml.

Figura 3 – El ciclo uterino; menstruación, fases proliferativa y secretora.

Relevancia clínica – Dismenorrea primaria

La dismenorrea (períodos dolorosos) es el síntoma ginecológico más común. Las pacientes pueden describirlo como un dolor abdominal bajo «cólico» que comienza con la menstruación. Las pacientes pueden encontrar que el dolor está asociado a otros síntomas, como malestar, náuseas y vómitos y mareos.

La etiología aún no se entiende. Los médicos creen que la liberación excesiva de prostaglandinas por parte de las células del endometrio contribuye a ello. Esto conduce a un vasoespasmo de la arteria espiral y a un aumento de las contracciones del miometrio.

Como resultado, las pacientes pueden controlar su afección mediante cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, analgesia, anticoncepción hormonal y medidas no farmacológicas, como almohadillas térmicas.

Endometriosis:

La endometriosis es una afección en la que las pacientes experimentan el crecimiento de tejido endometrial fuera del útero. Puede presentarse con:

• Cólicos menstruales excesivamente dolorosos
• Sangrado abundante durante la menstruación
• Dolor en las relaciones sexuales (dispareunia)
• Infertilidad
• Sensación de evacuación incompleta de las heces (tenesmo)

Los médicos pueden realizar una laparoscopia para hacer una biopsia de cualquier tejido sospechoso para confirmar el diagnóstico. Para el tratamiento, los pacientes pueden tomar analgesia y terapia hormonal. En casos graves, puede ser necesaria una intervención quirúrgica.