Este ensayo clínico se está llevando a cabo en el Hospital Universitario de Odense (Dinamarca). El estudio comenzó en 2006 y está en curso. El comité regional de ética de los condados de Funen y Vejle, Dinamarca, ha concedido la aprobación número #VF 20060002, y se obtiene el consentimiento informado de todos los participantes.

Población de estudio

Se están reclutando 300 pacientes consecutivos con un episodio de sospecha de dolor torácico agudo no cardíaco entre los pacientes dados de alta de una clínica de dolor torácico agudo situada en un gran departamento de cardiología especializado. Todos los pacientes han sido sometidos a un programa de evaluación estandarizado en la clínica de dolor torácico que descarta cualquier enfermedad cardíaca o no cardíaca obvia y significativa, incluido el síndrome coronario agudo. Tras el alta de la clínica de dolor torácico, se examinan todos los registros de los pacientes para determinar los criterios de inclusión y exclusión en el presente estudio, y se contacta con los posibles participantes personalmente o por teléfono y se les invita a participar.

Criterios de inclusión/exclusión

Los criterios de inclusión y exclusión se presentan en la tabla 1.

Se mantendrá un registro del número de sujetos excluidos del estudio, así como de aquellos que son elegibles para la inclusión y deciden no participar.

Mediciones basales

Los individuos interesados son evaluados en la línea de base dentro de los siete días siguientes al ingreso. En primer lugar, rellenan un cuestionario que incluye información sobre el dolor, el estado de salud general, la ocupación, la educación, los factores físicos y de estilo de vida, las expectativas sobre el resultado del tratamiento y los valores de referencia para las medidas de resultado.

A continuación, se examina a los participantes mediante un protocolo de estudio estandarizado y previamente validado . El protocolo de examen consta de tres partes:

1) Una entrevista semiestructurada que incluye las características del dolor (frecuencia, duración, localización, factores que lo provocan y lo alivian), los síntomas de los pulmones y del sistema gastrointestinal, los antecedentes médicos, la altura y el peso, y los factores de riesgo de cardiopatía isquémica. Además, los pacientes se clasifican en tres tipos de dolor torácico: angina típica, angina atípica o dolor torácico no cardíaco, de acuerdo con las directrices danesas e internacionales. Los pacientes también se clasifican en una de las cuatro clases de gravedad según los criterios de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) . El rendimiento cardiovascular se clasifica según la New York Heart Association (NYHA).

2) Un examen de salud general que incluye la presión arterial y el pulso, la estetoscopia cardíaca y pulmonar, la palpación abdominal, la auscultación del cuello, los signos clínicos de insuficiencia ventricular izquierda, el examen neurológico de las extremidades superiores e inferiores en términos de reflejos, sensibilidad al tacto, fuerza muscular, y un examen ortopédico de las articulaciones del cuello y del hombro para descartar síndromes de compresión de las raíces nerviosas.

3) Una exploración manual específica de los músculos y las articulaciones del cuello, la columna torácica y el tórax, que incluya la amplitud de movimiento activa, la palpación manual de la sensibilidad muscular en 14 puntos de la pared torácica anterior, la palpación de la sensibilidad muscular paraespinal segmentaria, la palpación del movimiento para la restricción del juego articular de la columna torácica (Th1-8) y la restricción del juego final de la columna cervical y torácica .

El programa de exploración junto con la historia clínica detallada serán aplicados por un quiropráctico para realizar un diagnóstico de dolor del sistema musculoesquelético, CTA, según los criterios previamente establecidos.

La línea de tiempo y la visión general de la recogida de datos se muestra en la Figura 1 (adaptada de Perera et al. (2007)). La línea de tiempo se muestra en vertical, y la asignación de los participantes a los grupos de estudio en horizontal.

MPS

Para evaluar a la población en términos de cardiopatía isquémica, todos los pacientes se someten a MPS entre dos y cuatro semanas después de la evaluación inicial. Mediante el uso de radionúclidos se evalúa la perfusión miocárdica para determinar la presencia de áreas regionales con disminución del flujo sanguíneo debido a la enfermedad arterial coronaria. En el Apéndice 1 se describen los procedimientos detallados del MPS. El MPS también se utilizará para comparar y validar indirectamente el diagnóstico musculoesquelético.

RCT

Todos los pacientes con ATC positiva (se estima que 120 de los 300 pacientes iniciales) se incluirán en el RCT. El objetivo de esta parte del estudio es establecer la eficacia del tratamiento quiropráctico, incluyendo la manipulación espinal, frente al asesoramiento para promover el autocontrol. Los participantes sólo son elegibles para su inclusión en el ECA si dan positivo en la ATC y el clínico que los examina decide que la manipulación podría ser el tratamiento adecuado. Los pacientes en los que se considere que la manipulación no está indicada no se incluirán en el ECA.

Randomización

La secuencia de aleatorización con una proporción de asignación de 1:1 ha sido generada por ordenador por un investigador que no participa en el proyecto. Se han producido sobres opacos sellados numerados consecutivamente que contienen la asignación de tratamiento para cada paciente y los participantes elegibles sacan un sobre. Los sobres se organizan en bloques de distinto tamaño. El clínico examinador gestiona la entrega del sobre al participante, pero está enmascarado respecto a la asignación del tratamiento cuando determina la elegibilidad para la aleatorización.

Tratamientos

Los participantes serán aleatorizados para recibir uno de dos tratamientos: Un curso de tratamiento quiropráctico que incluye la manipulación espinal (grupo de terapia) o consejos que promueven el autocontrol (grupo de consejos).

Grupo de terapia

Los participantes en el grupo de terapia serán asignados a un quiropráctico de su comunidad local. Los quiroprácticos participantes tendrán un título universitario de quiropráctica y al menos cinco años de experiencia clínica. Cada quiropráctico elige una estrategia de tratamiento individual basada en una combinación de sus hallazgos, el historial del paciente y la práctica pragmática y rutinaria. El tratamiento se modificará para adaptarse a la edad y al estado físico de cada paciente. No obstante, el tratamiento debe incluir una manipulación de alta velocidad y baja amplitud dirigida a la columna torácica y/o cervical en combinación con cualquiera de los siguientes elementos: Movilización articular, técnicas de tejidos blandos, estiramientos, ejercicios de estabilización o fortalecimiento, tratamiento con calor o frío y asesoramiento. El protocolo especifica hasta diez sesiones de tratamiento de aproximadamente 20 minutos, de 1 a 3 veces por semana durante cuatro semanas, o hasta que el paciente esté libre de dolor si esto ocurre en menos de cuatro semanas. El tipo de técnica de manipulación no estará estandarizado, y el quiropráctico tratante podrá manipular la columna lumbar si así lo determina. Los quiroprácticos registran los tipos de tratamiento realizados en todas las sesiones.

Grupo de asesoramiento

El asesoramiento se da en una sesión de aproximadamente 15 minutos después de la evaluación de referencia, y está dirigido a promover el autocontrol. Se explica a los participantes que su dolor torácico suele tener un curso benigno y autolimitado. Los participantes reciben instrucciones individuales sobre la postura y dos o tres ejercicios destinados a aumentar el estiramiento de la columna vertebral o los músculos según la evaluación clínica. Se les aconseja que busquen atención médica para una nueva evaluación (médico de cabecera, clínica de dolor torácico o servicio de urgencias) en caso de dolor torácico grave o desconocido. Además, se pide al grupo de asesoramiento que se abstenga de buscar cualquier tratamiento manual durante las cuatro semanas siguientes.

Medidas de resultados

Los resultados se miden mediante cuestionarios de autoinforme que se recogen al inicio, después de cuatro semanas (sólo los pacientes con ATC positiva) y después de tres y 12 meses (todos los pacientes) (véase la figura 1).

Medidas de resultado primarias en el ECA

Se pide a los participantes que califiquen su peor nivel de dolor torácico durante la última semana, utilizando una escala ordinal de caja de 11 puntos (0 = ningún dolor, 10 = el peor dolor posible). La mejora del dolor torácico es calificada por los participantes en una escala ordinal de 7 puntos con respuestas que van desde «mucho peor» hasta «mucho mejor».

Medidas de resultado secundarias

– Se utilizarán escalas de caja ordinales de 11 puntos (0 = ningún dolor, 10 = el peor dolor posible) para calificar el dolor torácico «ahora» (es decir, el día de la exploración/cumplimentación del cuestionario) junto con los siguientes tipos de dolor durante la última semana: «peor» y «medio» dolor torácico, «medio» dolor de la columna torácica, «medio» dolor de la columna cervical, «medio» dolor de hombros y brazos.

– La mejora del dolor torácico y de la salud general es calificada por los participantes mediante una escala ordinal de 7 puntos utilizando las categorías: «Mucho peor», «peor», «un poco peor», «sin cambios», «un poco mejor», «mejor» y «mucho mejor».

– El estado de salud general se mide mediante el Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36) . El SF-36 consta de 36 ítems que pueden combinarse en ocho puntuaciones de resumen de varios ítems: funcionamiento físico, vitalidad, dolor corporal, salud mental, funcionamiento social, limitación de roles debido a la salud física y debido a problemas emocionales, y percepción general de la salud, además de un ítem que evalúa un cambio en la salud durante el último año.

– La Escala Funcional Específica del Paciente se desarrolla para evaluar las limitaciones funcionales en una variedad de presentaciones clínicas . Se pedirá a los participantes que identifiquen tres actividades importantes con las que tienen dificultades o no pueden realizar debido a su problema. Además de especificar las actividades, se pedirá a los participantes que califiquen en una escala ordinal de 11 puntos el nivel actual de dificultad asociado a cada actividad.

– Como sustitutos para la evaluación del dolor y la calidad de vida, utilizaremos los indicadores «número de visitas al médico de familia», «número de hospitalizaciones» y «cantidad de medicamentos prescritos». Los datos se obtendrán de los exhaustivos registros centrales nacionales daneses. El uso de medicamentos sin prescripción para el dolor torácico se medirá mediante cuestionarios de autoinforme a las 12 y 52 semanas.

– La información sobre los eventos adversos y los efectos secundarios será recogida para el grupo de terapia por el quiropráctico tratante antes y después de cada sesión de tratamiento.

Predictores de resultados

– Antes de comenzar el tratamiento, se pide a los pacientes que califiquen sus expectativas respecto a los beneficios del tratamiento en una escala de 5 puntos, con respuestas que van desde «empeorar mucho» hasta «mejorar mucho».

– El Cuestionario Breve de Percepción de la Enfermedad (B-IPQ) evalúa la percepción de la enfermedad preguntando a los pacientes por su propia creencia sobre su condición . El B-IPQ consta de ocho ítems que pueden combinarse en cinco componentes cognitivos: Identidad, causa, línea de tiempo, consecuencias y cura/control. Estos componentes, en conjunto, conforman la percepción que el paciente tiene de su enfermedad. Los ocho ítems se miden utilizando escalas ordinales de caja de 11 puntos.

Coste sanitario/Análisis de coste-efectividad

El coste sanitario directo, el coste no sanitario directo y el coste indirecto se utilizan en la evaluación económica como indicador de coste-efectividad. Los datos de costes se recogen mediante cuestionarios de autoinforme de los pacientes a las 12 y 52 semanas. Los costes directos de cada paciente representarán los costes de atención sanitaria relacionados con el dolor torácico agregados durante un año, basados en la utilización y los costes estimados. La utilización de la atención sanitaria (dentro y fuera del estudio) se mide mediante formularios estandarizados de tratamiento clínico (cada visita quiropráctica, semanas 1 a 4), y cuestionarios de autoinforme calificados por el paciente (línea de base y semanas 12 y 52). Los costes sanitarios directos incluyen los costes relacionados con el tratamiento del estudio, el uso de proveedores de atención sanitaria ajenos al estudio, la utilización de medicamentos y las hospitalizaciones por dolor torácico. Los costes indirectos de la pérdida de productividad se miden mediante el autoinforme del paciente (semanas 12 y 52) utilizando preguntas que miden los días de trabajo o actividad perdidos o afectados debido al dolor torácico. El EuroQol 5D (versión modificada), una escala de utilidad de autoinforme del paciente que mide cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión), se utiliza como índice de coste-utilidad. Se mide al inicio y en las semanas 4, 12 y 52.

Análisis de datos

Estudio diagnóstico

Todos los ítems del protocolo de examen se compararán entre los pacientes con ATC positiva y ATC negativa. Con el fin de mostrar la importancia de cualquier variable individual en el proceso de toma de decisiones las variables se compararán tanto dentro de todos los pacientes incluidos como en subgrupos. Utilizando el método de los árboles de clasificación y regresión (CART), el proceso de toma de decisiones se reconstruirá posteriormente en un árbol de decisión para predecir variables dependientes continuas (regresión) y variables predictoras categóricas (clasificación). El árbol de decisión se comparará con el proceso de decisión reconstruido del estudio de Christensen sobre pacientes con dolor torácico crónico. Se analizará la concordancia entre el antiguo y el nuevo árbol de decisión. Además, la proporción de pacientes con ATC positiva dentro del grupo de pacientes con MPS normal se comparará con la proporción en el grupo de pacientes con MPS anormal.

Ensayo controlado aleatorio

El tamaño de la muestra del estudio se estimó utilizando los datos del estudio de Christensen et al. . En este estudio se incluyeron pacientes con sospecha de angina de pecho crónica estable. La mejora del dolor torácico en las dos últimas semanas se evaluó mediante una escala ordinal de caja de 5 puntos. Utilizando estos resultados, una muestra de 120 pacientes proporcionará una potencia del 81% para detectar un cambio en la distribución de la mejora del dolor torácico del 0%/5%/25%/45%/25% al 1%/10%/40%/40%/9%, lo que se corresponde con los hallazgos del estudio de Christensen et al. Los dos estudios no son similares en cuanto a las características de los pacientes (dolor torácico crónico frente a agudo), las escalas de valoración (escala de caja de 5 puntos frente a escala de caja de 7 puntos) o el periodo de evaluación (dos semanas frente a una semana). No obstante, se consideró suficiente un tamaño de muestra de 120 pacientes.

Las puntuaciones basales de los datos demográficos de los pacientes (por ejemplo, edad, sexo, duración y antecedentes de dolencias), los resultados primarios y secundarios se utilizarán para comparar los dos grupos de intervención. Se calcularán y compararán las diferencias entre las mediciones de referencia y de seguimiento. Si es necesario, se hará un ajuste por la variable de referencia, utilizando el análisis de covarianza (ANCOVA). Se utilizará un análisis secundario confirmatorio utilizando el análisis de covarianza multivariante de medidas repetidas (MANCOVA) como prueba general de las diferencias entre grupos. Esto incluirá tanto los resultados primarios como los secundarios calificados por los pacientes. El análisis estadístico se realizará sobre la base del principio de intención de tratar, es decir, los pacientes serán analizados en el grupo de tratamiento al que fueron asignados aleatoriamente. Por último, basándose en una definición previa de éxito, se calculará el número necesario para tratar. Los resultados de la mejora calificada por los pacientes se dicotomizarán y el éxito se definirá como la calificación de los pacientes de «mejor» o «mucho mejor».

Análisis de coste-efectividad

Se realizará una comparación de costes del grupo de terapia y del grupo de asesoramiento utilizando datos sobre costes directos e indirectos. Las diferencias de costes entre los grupos se estimarán mediante un análisis de regresión en el que todos los costes relacionados con el dolor torácico en un año se retrotraen al tratamiento. Se realizará un análisis de coste-efectividad, utilizando un análisis de regresión lineal de modelo mixto, para comparar las intervenciones, utilizando el dolor calificado por el paciente como medida efectiva. Por último, se realizará un análisis de coste-utilidad comparando las intervenciones mediante el EuroQol 5-D.