La serie «Cosas que hacemos sin razón» revisa prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria pero que pueden aportar poco valor a nuestros pacientes. Las prácticas revisadas en la serie TWDFR no representan conclusiones «en blanco y negro» ni estándares de práctica clínica, sino que pretenden ser un punto de partida para la investigación y el debate activo entre hospitalistas y pacientes. Le invitamos a formar parte de ese debate. https://www.choosingwisely.org/
ESCENARIO CLÍNICO
Un hombre de 67 años con leucemia mieloide aguda que ha completado recientemente un ciclo de quimioterapia de consolidación se presenta en la sala de urgencias con fatiga y hematomas. Se descubre que tiene pancitopenia debido a la quimioterapia. Su recuento absoluto de neutrófilos (ANC) es de 380/mm3, y no presenta síntomas ni signos de infección. Ingresa para recibir apoyo transfusional y pide una bandeja de comida. El médico le prescribe por reflejo una dieta neutropénica.
ANTECEDENTES
Aunque los regímenes de quimioterapia agresivos han mejorado significativamente las tasas de supervivencia de los pacientes con cáncer, estos regímenes intensivos ponen a los pacientes en riesgo de sufrir una serie de complicaciones, incluida la neutropenia grave y prolongada. Los pacientes con neutropenia, en particular los que tienen un CNA< de 500/mm3, tienen un riesgo significativamente mayor de infección. Los lugares más comunes de infección son el torrente sanguíneo, la piel, los pulmones, el tracto urinario y, sobre todo, el tracto gastrointestinal.1 Los oncólogos y dietistas diseñaron por primera vez dietas neutropénicas, o dietas bajas en bacterias, para limitar la introducción de microbios patógenos en el sistema gastrointestinal. Las dietas neutropénicas suelen limitar la ingesta de frutas frescas, verduras frescas, carnes y pescados crudos o poco cocinados y quesos blandos elaborados con leche no pasteurizada. A pesar de la recomendación generalizada de la dieta neutropénica, no existen directrices estandarizadas, y la utilización de la dieta y su contenido varían ampliamente entre y dentro de las instituciones.2
La dieta neutropénica es un fenómeno nacional. Una encuesta realizada a 156 miembros estadounidenses de la Asociación de Centros Oncológicos Comunitarios reveló que 120 (78%) de los miembros habían sometido a los pacientes con neutropenia a dietas restringidas.2 Los factores desencadenantes de la prescripción (neutropenia o inicio de la quimioterapia), el umbral de CNA para la prescripción y la duración de la misma (durante toda la quimioterapia o sólo cuando se está neutropénico) no fueron uniformes. La mayoría de los centros restringían las frutas frescas, las verduras frescas y los huevos crudos, mientras que algunos lugares también restringían el agua del grifo, las hierbas y las especias, y las bebidas alcohólicas.2 De forma similar, un estudio de las prácticas en 29 países de 6 continentes descubrió que el 88% de los centros tienen alguna versión de una pauta de dieta neutropénica con una heterogeneidad significativa en su prescripción y contenido. Por ejemplo, los frutos secos no estaban restringidos en el 23% de los centros, pero estaban prohibidos en el 43%.3
POR QUÉ SE PUEDE PENSAR QUE LA DIETA NEUTROPÉNICA ES ÚTIL PARA PREVENIR LA INFECCIÓN
El fundamento de la dieta neutropénica es limitar la carga bacteriana que llega al intestino. Los estudios han demostrado que organismos como Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella se han aislado de los alimentos, especialmente de las frutas y las verduras.4,5 La ingestión de productos alimentarios contaminados puede servir como fuente de bacterias patógenas, que pueden causar infecciones potencialmente mortales. La mucositis, una complicación común entre los pacientes con cáncer que reciben terapia, predispone a los pacientes a la infección al alterar la barrera de la mucosa, lo que permite que las bacterias se trasladen del intestino al torrente sanguíneo. Dado que la neutropenia y la mucositis a menudo ocurren simultáneamente, estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones.6 La cocción destruye las bacterias si están presentes, haciendo que los alimentos cocinados sean seguros. Por lo tanto, la evitación de frutas y verduras frescas y de otros alimentos considerados con alta carga bacteriana debería, en teoría, disminuir el riesgo de infecciones en estos pacientes.
POR QUÉ LA DIETA NEUTROPÉNICA NO ES ÚTIL PARA PREVENIR LA INFECCIÓN
Los investigadores han estudiado la capacidad de la dieta neutropénica para reducir la infección en pacientes neutropénicos adultos y pediátricos. En un estudio en el que participaron 153 pacientes que recibían quimioterapia para la leucemia mieloide aguda o el síndrome mielodisplásico, se asignó aleatoriamente a 78 pacientes a una dieta que restringía las frutas y verduras crudas y a 75 pacientes a una dieta que incluía esos alimentos.8 Los grupos tuvieron tasas similares de infecciones importantes (29% en el grupo cocinado frente al 35% en el grupo crudo, P = 0,60) sin diferencias en la mortalidad.7 En un ensayo aleatorio y multiinstitucional de 150 pacientes oncológicos pediátricos, 77 pacientes recibieron una dieta neutropénica más una dieta basada en las directrices de seguridad alimentaria aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA), mientras que 73 niños recibieron una dieta basada en las directrices de seguridad alimentaria aprobadas por la FDA.8 Las tasas de infección entre los grupos no fueron significativamente diferentes (35% frente a 33% respectivamente, P = 0,78).
Los regímenes de acondicionamiento intensivo hacen que los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) tengan un riesgo aún mayor de complicaciones infecciosas que otros pacientes y pueden aumentar la toxicidad gastrointestinal y prolongar la neutropenia. Un estudio de un único centro académico estadounidense incluyó a 726 receptores de HSCT, 363 de los cuales recibieron una dieta neutropénica y 363 una dieta general. Se observó un número significativamente menor de infecciones en el grupo de la dieta general que en el grupo de la dieta neutropénica. Cabe destacar que este estudio fue un ensayo retrospectivo, y que aproximadamente el 75% de los participantes eran receptores de HSCT autólogos, que tradicionalmente tienen un bajo riesgo de infección. Una encuesta y un análisis de las medidas antiinfecciosas no farmacológicas en 339 niños con leucemia inscritos en el ensayo multicéntrico sobre la leucemia mieloide aguda Berlín-Frankfurt-Munster 2004 tampoco mostraron que la dieta neutropénica tenga efectos protectores sobre las tasas de infección.9 Un metaanálisis que recopiló los datos de los estudios mencionados anteriormente descubrió que el cociente de riesgo de cualquier infección (mayor o menor) y fiebre era en realidad mayor en el brazo de la dieta neutropénica (riesgo relativo 1,18; intervalo de confianza del 95%: 1,05-1,34; p = 0,007) en relación con el brazo sin restricciones.10
La ineficacia de la dieta neutropénica puede atribuirse al hecho de que muchos de los organismos que se encuentran en las frutas y verduras frescas forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal. Un estudio piloto holandés prospectivo y aleatorio de 20 pacientes adultos con leucemia mieloide aguda sometidos a quimioterapia comparó la flora intestinal de los pacientes con una dieta baja en bacterias frente a la de los pacientes con una dieta hospitalaria normal. La colonización intestinal por patógenos potenciales o las tasas de infección no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.11
Además de la mucositis, las complicaciones gastrointestinales comunes de la quimioterapia incluyen náuseas, vómitos, diarrea, aversión a los alimentos y cambios en los olores y el gusto, que limitan la ingesta oral.12 Las restricciones dietéticas innecesarias pueden poner a los pacientes en mayor riesgo de ingesta inadecuada y desnutrición.13 En el ámbito ambulatorio, el cumplimiento de la dieta neutropénica también es problemático. En un estudio de 28 pacientes a los que se informó sobre la dieta neutropénica, sólo 16 (57%) cumplieron la dieta, según se desprende de las evaluaciones telefónicas realizadas a las 6 y 12 semanas, y las tasas de infección no fueron diferentes entre los pacientes que cumplieron la dieta y los que no la cumplieron.14 Los pacientes y los familiares informaron de que seguir la dieta neutropénica requiere un esfuerzo considerablemente mayor que seguir una dieta menos restrictiva.8 Mantener la nutrición en esta población de pacientes ya es un reto, y la restricción de una amplia variedad de alimentos (frutas frescas, verduras, lácteos, ciertas carnes, huevos) puede causar desnutrición, baja satisfacción del paciente y mala calidad de vida.13,14
¿POR QUÉ PUEDE SER ÚTIL LA DIETA NEUTROPÉNICA?
La evidencia no muestra ningún beneficio de la dieta neutropénica en ningún escenario clínico o población de pacientes en particular. Sin embargo, a pesar de la escasez de pruebas que apoyan las dietas neutropénicas, los datos generales relativos a las dietas neutropénicas son escasos. Los ensayos controlados aleatorios realizados hasta la fecha se han visto limitados por su pequeño tamaño, con posibles factores de confusión por el tipo de neoplasia y el tratamiento del cáncer; el uso de antibióticos profilácticos, factores de crecimiento y salas con filtro de aire; la variación en el contenido y el cumplimiento de la dieta prescrita; y la situación de paciente hospitalizado o ambulatorio. El estudio que incluyó a los receptores de HSCT fue un ensayo retrospectivo, y la mayoría de los pacientes eran receptores de HSCT autólogos.15 Aunque ningún estudio ha investigado específicamente la dieta neutropénica en la prevención de infecciones en pacientes con neutropenia no relacionada con el cáncer, no existen razones para sospechar que sea útil. La FDA aconseja prácticas seguras de manipulación de alimentos para otros pacientes inmunodeprimidos, como los receptores de trasplantes y los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida, y es probable que los mismos principios puedan aplicarse a los pacientes con neutropenia no relacionada con el cáncer.
¿Qué DEBEMOS HACER EN SU LUGAR
Aunque no se ha demostrado que la dieta neutropénica sea beneficiosa, la prevención de las infecciones transmitidas por los alimentos en esta población sigue siendo importante. Las directrices publicadas por la FDA, que promueven la manipulación segura de los alimentos para prevenir la contaminación de los mismos en los pacientes con cáncer, deben seguirse en los entornos hospitalarios y ambulatorios.16 Estas directrices permiten consumir frutas y verduras frescas siempre que se hayan lavado adecuadamente. Se hace especial hincapié en la limpieza (p. ej., limpiar las tapas de los alimentos enlatados antes de abrirlos, lavarse las manos), separar las carnes crudas de otros alimentos, cocinar a la temperatura adecuada (p. ej., cocinar los huevos hasta que la yema y la clara estén firmes) y enfriar/refrigerar los alimentos adecuadamente. Estas directrices también son recomendadas por la Asociación Dietética Americana. A pesar de la flexibilidad adicional, los pacientes que siguen las directrices dietéticas de la FDA no presentan un mayor riesgo de infección.8 En nuestros hospitales, la dieta neutropénica ya no puede pedirse. Los pacientes neutropénicos son libres de consumir todos los artículos del menú general del hospital, incluidos los huevos, la carne, los quesos blandos, los frutos secos y las frutas y verduras crudas lavadas. Las directrices de la National Comprehensive Cancer Network para la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con el cáncer no abordan específicamente la dieta.17 Les pedimos que señalen la falta de beneficios y los posibles daños de la dieta neutropénica en las directrices. Tal acción puede persuadir a más instituciones para que abandonen esta práctica.
RECOMENDACIONES
- Las dietas neutropénicas, o dietas bajas en bacterias, no deben prescribirse a los pacientes neutropénicos.
- Los pacientes con neutropenia pueden consumir con seguridad frutas y verduras frescas adecuadamente manipuladas y lavadas.
- Los pacientes y los hospitales deben seguir las directrices de manipulación segura de alimentos publicadas por la FDA para evitar la contaminación de los alimentos.
CONCLUSIONES
En el escenario clínico presentado se puede ordenar con seguridad una dieta general para nuestro paciente. Los datos disponibles de los estudios individuales y los datos agrupados no proporcionan ninguna evidencia de que las dietas neutropénicas prevengan las complicaciones infecciosas en los pacientes con neutropenia.
Las cocinas de los hospitales deben cumplir las directrices de manipulación de alimentos emitidas por la FDA, y el seguimiento de estas directrices debería proporcionar una protección adecuada contra las infecciones transmitidas por los alimentos, incluso en los pacientes que están inmunocomprometidos. En lugar de restringir los grupos de alimentos, las directrices de la FDA se centran en las prácticas seguras de manipulación de alimentos. Menos restricciones dietéticas proporcionan al paciente oportunidades adicionales para una nutrición equilibrada y para la elección de alimentos basada en las preferencias personales o las prácticas culturales.
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