Estimado señor,

La enfermedad de Pompe de inicio tardío (LOPD) es una enfermedad de almacenamiento lisosómico autosómica recesiva debida a la deficiencia de glucosidasa alfa (GAA) que conduce a la acumulación de glucógeno intracitoplasmático . La prevalencia de la LOPD varía en las poblaciones entre 1:40.000 y 1:146.000.

La hidromielia es una dilatación del canal central espinal que se comunica con el compartimento del líquido cefalorraquídeo intracraneal. Puede provocar déficits neurológicos, incluyendo en algunos casos debilidad y atrofia muscular . La hidromielia se considera una enfermedad rara, pero su incidencia exacta parece desconocida.

La siringomielia surge principalmente fuera del canal central y es secundaria a una malformación de Chiari, un tumor, un traumatismo o una hemorragia. Su incidencia se estima en unos 8,4 nuevos casos/año/100.000 personas.

En algunos casos, la hidromielia se considera un estadio «pre-siringomiélico» o una predisposición a la siringomielia.

Reportamos por primera vez, 2 casos de asociación entre cavidad hidromielica (encontrada fortuitamente) y LOPD. Presentamos la historia clínica y las imágenes. Discutimos las posibles explicaciones fisiopatológicas y las implicaciones clínicas.

Pacientes y métodos

En un estudio previo sobre LOPD , descubrimos 2 pacientes (n = 39) (P20 y P34) con hidromielia. Los evaluamos cuidadosamente desde el punto de vista clínico y realizamos una revisión de la literatura.

En la tabla 1 se muestra un resumen de los datos clínicos y las pruebas auxiliares.

Paciente 1

Se investigó a un paciente varón de 56 años de edad por debilidad progresiva de las extremidades durante los 3 años anteriores. Los antecedentes médicos y familiares no eran significativos. El examen neurológico reveló una debilidad proximal bastante simétrica, sin alteraciones sensoriales ni signos piramidales. Dado que no se encontró ninguna etiología que explicara la tetraparesia progresiva, para excluir una enfermedad de la médula espinal, se realizó una resonancia magnética (RM) de la columna vertebral que mostró una hidromielia Th6-Th8 (fig. 1). Posteriormente, un nivel elevado de creatina quinasa (CK) (tres veces superior al valor normal) y una electromiografía (EMG) patológica indicaron una enfermedad muscular. La biopsia muscular mostró una tinción de fosfatasa ácida aumentada que sugiere una activación lisosomal como la que se observa en la enfermedad de Pompe. Se midieron niveles bajos de actividad de alfa glucosidasa ácida en los leucocitos así como en el músculo (26,80 y 6,05%).

El paciente era portador de dos mutaciones patogénicas en el gen GAA (c.-32-13T>G y c.2481 + 102_2646 + 31del).

Paciente 2

Un paciente varón de 51 años había desarrollado debilidad muscular progresiva y disnea durante los últimos 5 años. Los antecedentes médicos y familiares no eran destacables, salvo un traumatismo craneal 13 años antes sin secuelas. La exploración neurológica reveló debilidad simétrica proximal (puntuación MRC 3-4/5), sin alteraciones sensoriales ni signos piramidales. Cuatro años después, presentó insuficiencia respiratoria subaguda. El paciente fue sometido a una resonancia magnética de la columna vertebral para excluir una enfermedad de la médula espinal que reveló dos dilataciones centromedulares (cervical C5-C7 y torácica Th5-Th6).

El nivel de CK estaba aumentado al triple del valor superior normal y el EMG mostraba un patrón miogénico. La biopsia muscular también mostró un aumento importante de la tinción de fosfatasa ácida. Se encontraron niveles bajos de actividad de alfa glucosidasa ácida tanto en los leucocitos como en el músculo (28,12 y 3,29%). El paciente era portador de dos mutaciones patogénicas en el gen GAA (c.-32-13T>G y c.525delT).

Ninguno de los pacientes tenía causas subyacentes de hidromielia como neoplasia, infección o traumatismo de la columna vertebral.

Discusión

Sin exploraciones prospectivas, en nuestra pequeña cohorte de LOPD (n = 39), encontramos 2 pacientes con hidromielia. La frecuencia exacta de la hidromielia en la población general no parece conocerse con precisión, pero su aparición en 2 pacientes de nuestra pequeña población no podría deberse simplemente al azar.

Se realizaron resonancias magnéticas de la columna vertebral debido a la tetraparesia y ninguno de estos 2 pacientes tenía una causa previamente descrita de hidromielia. Debido a la falta de patología subyacente, la ausencia de síntomas específicos (especialmente sensoriales) y los hallazgos de la RMN, consideramos un diagnóstico de hidromielia (en lugar de siringomielia).

El paciente 2 había tenido un traumatismo craneal 13 años antes de la RMN de columna. El traumatismo de la columna vertebral está descrito como una posible causa de siringomielia , mientras que, hasta donde sabemos, el traumatismo craneal no lo es.

La prevalencia mínima del 5% de hidromielia en nuestra muestra sugiere una sobrerrepresentación de esta enfermedad rara en los pacientes de LOPD en comparación con la población general (definiéndose la enfermedad rara como una prevalencia inferior al 0,05%).

La enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo II es un trastorno multisistémico: los modelos murinos y los estudios en humanos han demostrado que en la enfermedad de Pompe, la acumulación de glucógeno alcanza casi todos los tejidos, incluido el sistema nervioso central.

La asociación entre estas dos entidades raras no podría deberse enteramente al azar. La «aracnopatía» es una causa bien descrita de hidro(siringo)mielia que podría estar relacionada con alteraciones de la hidrodinámica del líquido cefalorraquídeo y/o relacionada con obstrucciones vasculares . Dado que los estudios patológicos demostraron, en la enfermedad de Pompe, la acumulación de glucógeno intravascular (arterias y venas), la insuficiencia circulatoria espinal local debida a la acumulación de glucógeno en las paredes de los vasos sanguíneos podría estar implicada como mecanismo fisiopatológico potencial que conduce al desarrollo de la siringe. Este fenómeno podría explicar un defecto de transporte de fluidos a lo largo de los espacios perivasculares que han sido implicados en la fisiopatología del desarrollo de la siringe . Además, se ha descrito previamente que un fallo en la circulación sanguínea está implicado en la formación de la hidromielia .

Varios estudios patológicos centrados en Pompe mostraron la pérdida de células neuronales y no neuronales de la columna vertebral . Dado que Whener et al. proponen la hipótesis de que la pérdida de tejido espinal secundaria a la necrosis podría conducir a la hidromielia, pensamos que la pérdida de células espinales observada en la enfermedad de Pompe también podría estar implicada en la fisiopatología de la hidromielia en nuestros pacientes . No podemos excluir la hipótesis de que una combinación de estos mecanismos y tal vez otras hipótesis podrían estar involucradas al tratar de explicar esta asociación (por ejemplo, una disminución de la presión toraco-abdominal relacionada con la debilidad muscular que podría perturbar el equilibrio de la presión craneoespinal con un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo espinal como se observa en el período inmediatamente posterior a la tos ).

En el futuro, si se confirma el papel de estos mecanismos en modelos animales o en seres humanos, podría contribuir a la comprensión del todavía controvertido proceso que conduce a la formación de la cavidad hidro(siringo)miélica.

Si las futuras investigaciones confirman esta asociación, su identificación podría tener implicaciones clínicas.

El conocimiento de la presencia de una cavidad hidro(siringo)miélica en pacientes con LOPD podría ser importante porque sus síntomas, como el dolor musculoesquelético, los calambres, la debilidad y atrofia muscular, la insuficiencia respiratoria (a veces aguda) o la cifoescoliosis, pueden superponerse a los que se deben a la progresión de la enfermedad muscular (o al fracaso de la terapia de sustitución enzimática). Debe distinguirse entre las dos condiciones para proporcionar la atención adecuada.

La evaluación sistemática prospectiva de la RM de la columna vertebral para la hidro(siringo)mielea en la LOPD podría ser un tema interesante para futuras investigaciones.

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Ninguna.

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