El tórax en embudo es la deformidad torácica más común, que se presenta en el 0,06-0,3% de la población general . Aunque los pacientes con tórax en embudo suelen ser asintomáticos, algunos con deformidad grave experimentan dolor torácico y disfunción cardiopulmonar . En las últimas décadas, el tratamiento quirúrgico del tórax en embudo ha cambiado. Anteriormente, el tratamiento incluía la rotación del esternón, que implica cortar las costillas y girar el esternón, y el procedimiento de Ravitch, que implica la deformación del cartílago. Sin embargo, estos dos procedimientos son relativamente invasivos debido a las largas incisiones creadas en la parte anterior del tórax. El método de Nuss, descrito por Nuss et al. en 1998, consiste en reconstruir la pared torácica anterior con una barra metálica en el mediastino anterior y voltear el esternón hacia arriba. Esta barra debe permanecer dentro del paciente durante unos años para ayudar a reconstruir la forma del esternón. Aunque la barra debe retirarse posteriormente, el procedimiento reduce el estrés quirúrgico masivo. Cuando el cáncer de esófago se presenta con tórax en embudo, el estrecho espacio de trabajo en el mediastino causado por el tórax en embudo dificulta la realización de la cirugía intratorácica, necesaria para el tratamiento. Comunicamos el primer caso de cáncer de esófago avanzado complicado con tórax en embudo grave que se trató con el método de Nuss y la esofagectomía toracoscópica radical.
Presentación del caso
Un hombre de 59 años acudió a la clínica con dificultad para tragar. Un estudio endoscópico reveló un tumor esofágico ulceroso a 36-40 cm de los incisivos superiores, y los resultados de la biopsia indicaron un carcinoma de células escamosas. También tenía un tórax en embudo severo, y su esternón estaba casi pegado al hueso vertebral (Fig. 1a). Anteriormente había notado esta deformidad torácica, pero no tenía síntomas como dolor torácico; por lo tanto, no se había sometido a un examen médico por esta condición. El índice de Haller (es decir, la distancia de la caja torácica interna dividida por la distancia entre la escotadura del esternón y las vértebras) era de 9,9 (Fig. 2a). Según la clasificación UICC-TNM (versión 7), el diagnóstico preoperatorio final fue de carcinoma de células escamosas en estadio IIIA (cT3, cN1, cM0) (Fig. 2b, c). Aunque presentaba un tórax en embudo grave, el examen preoperatorio reveló que su estado era bueno en general y que era apto para ser operado bajo anestesia general. Se administraron dos ciclos de 5-FU (800 mg/m2)/cisplatino (80 mg/m2) como quimioterapia neoadyuvante estándar. A continuación, se planificó la realización de una cirugía de tórax en embudo (método de Nuss) antes de la esofagectomía, con el fin de conseguir una anchura adecuada en el mediastino que permitiera la cirugía toracoscópica.
Examen físico de la paciente a Antes de la cirugía. El tórax en embudo era evidente en la exploración física.b Después de la cirugía.
Tomografía computarizada del tórax a Tórax en embudo (índice de Haller, 9,9).b Engrosamiento del esófago.c El ganglio linfático inflamado (círculo rojo).d Después de la cirugía de tórax en embudo (método Nuss).
Primero, se insertaron dos barras metálicas convexas bajo el esternón a través de pequeñas incisiones torácicas bilaterales. Las barras se insertaron con la convexidad orientada hacia atrás. Cuando las barras estaban en posición, se les dio la vuelta para reconstruir el esternón y ampliar el mediastino para poder realizar la esofagectomía (Fig. 1b). Se realizó una esofagectomía toracoscópica radical con disección ganglionar de tres campos con el paciente en posición de decúbito izquierdo, seguida de la reconstrucción del conducto gástrico por la vía del mediastino posterior. La cirugía se llevó a cabo sin complicaciones, y el curso postoperatorio fue tranquilo. La estadificación patológica según la clasificación UICC-TNM (versión 7) indicó el estadio IIIA (pT3, pN1, cM0). Las barras metálicas se retiraron 1 año después de la cirugía. La paciente se encontraba en buen estado en el examen de seguimiento a los 2 años.
Discusión y conclusión
La deformación del tórax en embudo crea un espacio operatorio estrecho en el mediastino. Cuando el tórax en embudo se produce concomitantemente con el cáncer de esófago, este espacio estrecho crea dificultades para realizar la cirugía intratorácica, que es necesaria para el tratamiento. Hasta donde sabemos, sólo hay unos pocos informes de pacientes con tórax en embudo que se hayan sometido a una esofagectomía. Iwata et al. informaron de un caso de cáncer de esófago con tórax en embudo (índice de Haller, 4,6) que fue tratado mediante esofagectomía radical y toracotomía derecha después de realizar el procedimiento de Ravitch para tratar el tórax en embudo. Takemura et al. informaron de un caso similar (índice de Haller desconocido) que se trató con esofagectomía toracoscópica asistida por vídeo tras la rotación del esternón con el paciente en posición de decúbito derecho, para tratar el tórax en embudo. Esto se realizó porque la reconstrucción mediante un conducto gástrico a través de la vía posterior del esternón no era posible sin la reparación del tórax en embudo. Estos dos procedimientos son relativamente invasivos debido a las largas incisiones creadas en el tórax anterior. Sato et al. informaron de un caso similar (índice de Haller, 4,83) que fue tratado con esofagectomía toracoscópica asistida por vídeo sin reparación del tórax en embudo. En nuestro caso, sin embargo, fue imposible realizar una cirugía toracoscópica sin reparación del tórax en embudo porque la deformidad del tórax era muy grave; su esternón estaba casi pegado al hueso vertebral, lo que dificultaba la visualización del campo quirúrgico, especialmente del mediastino medio e inferior (Fig. 3a). Por lo tanto, se realizaron simultáneamente la cirugía de tórax en embudo (método de Nuss) y la esofagectomía toracoscópica. Como el método de Nuss permitía que el paciente estuviera en posición de decúbito después del procedimiento, la visión del mediastino era adecuada y pudimos realizar la esofagectomía toracoscópica (Figs. 2d y 3b). Curiosamente, el tórax normal y el tórax en embudo no parecen tener diferencias en cuanto a la visibilidad y la operabilidad en el mediastino superior .
Hallazgos toracoscópicos intraoperatorios a Vista del mediastino anterior antes de la cirugía de tórax en embudo, mostrando el espacio estrecho del mediastino. VID: vena pulmonar inferior derecha. b Hallazgos intraoperatorios de la esofagectomía toracoscópica radical.
Recientemente, la esofagectomía toracoscópica se ha realizado con el paciente en posición prona en muchos centros debido a su baja incidencia de complicaciones respiratorias . Sin embargo, la posición prona no es apropiada inmediatamente después del procedimiento de Nuss porque las barras metálicas se deslizarían hacia fuera debido a la compresión de la pared torácica. Además, no se recomienda la toracotomía derecha porque la línea de incisión pasaría por encima de las barras metálicas; sin el tejido circundante, el esternón se volcaría hacia el lado dorsal.
Las vías torácica anterior, del esternón posterior y del mediastino posterior se utilizan para la reconstrucción durante el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. La ruta del esternón posterior se selecciona a menudo porque permite un acceso más fácil en caso de fuga en comparación con la ruta del mediastino posterior, y tiene una mejor cosmética en comparación con la ruta torácica anterior. Sin embargo, esta vía de reconstrucción es inadecuada para los pacientes que se han sometido al método de Nuss porque las barras metálicas se asientan detrás del esternón. El contacto y la retirada de las barras metálicas aumentarían el riesgo de dañar el conducto de reconstrucción. Por lo tanto, en nuestro caso se seleccionó la vía del mediastino posterior.
Aunque la posible infección causada por la barra metálica era motivo de preocupación, no era apropiado realizar sólo la cirugía de tórax en embudo y posponer la esofagectomía debido al riesgo de progresión del cáncer de esófago. Además, la evaluación precisa del cáncer de esófago mediante tomografía computarizada habría sido difícil después de que la barra metálica se hubiera asentado en el tórax anterior. Por lo tanto, planeamos realizar una cirugía de tórax en embudo y una esofagectomía radical simultáneas. Para evitar la infección debida a la fuga de la anastomosis, se seleccionó la esofagectomía de McKeown para la reconstrucción. Además, la barra metálica se colocó en la parte anterior del tórax, que estaba lejos del lugar de la anastomosis. Aunque seguía existiendo la posibilidad de infección, asumimos que esta posibilidad no era alta.
Recomendamos la cirugía simultánea de tórax en embudo (método de Nuss) y la esofagectomía toracoscópica con el paciente en posición de decúbito izquierdo junto con la reconstrucción utilizando la vía del mediastino posterior para los pacientes con cáncer de esófago con tórax en embudo grave.