Historia

Esta es el área más subjetiva de puntuación en la puntuación HEART y una de las posibles controversias entre los diferentes proveedores de atención médica.

El estudio original desglosó los elementos históricos como específicos para el SCA e inespecíficos para el SCA según la experiencia clínica de los proveedores practicados.1 Se dio una puntuación de 0 para una historia completamente inespecífica y una puntuación de 2 para una historia principalmente específica. Para una mezcla de elementos inespecíficos y específicos, se dio una puntuación de 1.

Los investigadores originales utilizaron la gestalt clínica y tuvieron en cuenta elementos históricos como el patrón de dolor, el inicio, la duración, la relación con el ejercicio, la localización, los síntomas concomitantes y la reacción a los nitratos sublinguales. Aunque esto se basó en el juicio clínico, los elementos históricos se basaron en cierto modo en una revisión clínica previa que enumeraba elementos específicos como los siguientes:

Antecedentes (léase: específico para SCA)

• Dolor torácico irradiado a uno o ambos brazos

• Dolor similar a la presión con náuseas, vómitos, o diaforesis

• Dolor torácico por esfuerzo

• Respuesta del dolor torácico a la nitroglicerina

• Dolor torácico similar a un IM previo

Antecedentes no preocupantes de SCA (léase: inespecíficos para SCA)

• Dolor torácico pleurítico o posicional

• Dolor torácico reproducible con la palpación

• Dolor punzante calidad del dolor

• Dolor localizado en una zona del tórax más pequeña que una moneda

Es importante señalar que para asignar una puntuación a la historia los desarrolladores no tuvieron en cuenta los factores de riesgo ni los hallazgos del electrocardiograma. Éstos se tienen en cuenta en otra parte de la puntuación HEART.

EKG

Se asignan dos puntos por elevaciones o depresiones del ST, en ausencia de bloqueo de rama del haz, HVI o uso de digoxina.

Se asigna un punto por anomalías de repolarización (nuevas o antiguas) sin depresión del ST. Una persona también puede recibir una puntuación de 1 por un bloqueo de rama o hipertrofia ventricular izquierda .

Se asignan cero puntos por un electrocardiograma normal .

Edad

Este componente de la puntuación HEART es el más sencillo con la puntuación definida en la tabla anterior.

Factores de riesgo

Como en la tabla anterior, no tener factores de riesgo da como resultado una puntuación de cero puntos. Tener 1-2 factores de riesgo da como resultado una puntuación de 1. Algo importante a tener en cuenta es sobre tener al menos 3 factores de riesgo O un «historial de enfermedad aterosclerótica» da como resultado una puntuación de 2 puntos.

¿Qué significa «antecedentes de enfermedad aterosclerótica»?

• Historia de revascularización (ICP o CABG)

• Historia de infarto de miocardio

• Historia de ictus isquémico

• Historia de enfermedad arterial periférica

Así pues, un paciente con antecedentes de cualquiera de las enfermedades mencionadas debe obtener automáticamente un 2 en esta sección de la puntuación HEART.

¿Qué se incluyó como factores de riesgo a efectos del estudio?

• Hiperlipidemia

• Hipertensión

• Diabetes Mellitus

• Fumar cigarrillos (tiene que haber fumado por última vez en los últimos 90 días)

• Historia familiar antecedentes de enfermedad arterial coronaria (no importa si el miembro de la familia tenía más/menos de 50 años de edad)

• Obesidad (definida como IMC superior a 30)

Troponina

También, un componente directo de la puntuación HEART con puntuación como la anterior.

Algunas notas sobre la puntuación:

• El estudio original y los estudios de validación no utilizaron troponina de alta sensibilidad al calcular la puntuación HEART

• Los estudios de seguimiento han utilizado troponinas de alta sensibilidad en lo que se denomina «puntuación HEART modificada». La puntuación es similar a la de las pruebas de troponina convencionales, como en el gráfico anterior.

Como saben los que han utilizado la puntuación HEART, se calculan todos los puntos y si un paciente tiene una puntuación entre 0-3, se considera de bajo riesgo y puede ser dado de alta con seguridad. Una puntuación entre 4-6 se considera de riesgo moderado y debe ser ingresado para una mayor observación y estudio. Una puntuación de 7-10 se considera de alto riesgo y se recomienda una intervención invasiva temprana.

Ahora que hemos cubierto los componentes de la puntuación HEART, como se mencionó anteriormente, a continuación hay una breve revisión del estudio original. Sin embargo, antes de eso, dos advertencias sobre el uso de la puntuación HEART:

• Para el estudio original y los siguientes estudios de validación, se excluyeron los pacientes que presentaban sólo disnea o palpitaciones sin dolor torácico asociado

• La puntuación HEART ha demostrado ser útil para distinguir el riesgo incluso cuando se mira dentro de poblaciones especiales (diabéticos, ancianos y mujeres)

Estudio original

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Dolor torácico en urgencias: valor de la puntuación HEART. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Diseño del estudio

Estudio retrospectivo de un solo centro en un hospital comunitario de 265 camas en los Países Bajos

Criterios de inclusión

Los pacientes incluidos fueron cualquier paciente admitido en urgencias por dolor torácico independientemente de la edad, los supuestos prehospitalarios y los tratamientos médicos previos

• Se excluyeron los pacientes con IAMCEST

Métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se calculó la puntuación HEART como se ha indicado anteriormente. Se identificaron los criterios de valoración descritos a continuación y se analizaron estadísticamente las diferencias entre los grupos.

Criterios de valoración

Infarto agudo de miocardio, revascularización, muerte y criterio de valoración compuesto de los tres.

Demografía

Total de 122 pacientes, edad media de 61 años, 60% hombres, raza no medida específicamente pero población hospitalaria global >95% blanca/caucásica.

Resultados

Todos los pacientes:

El 24% de todos los pacientes alcanzó uno o más de los puntos finales anteriores

Puntuación media de HEART para todos los pacientes que no alcanzaron un punto final: 3.71 +/- 1,83

Puntuación media de HEART para todos los pacientes que alcanzaron un criterio de valoración: 6,51 +/- 1,84

Diferencia significativa p < 0,0001

Grupos de puntuación de HEART:

Para los pacientes con puntuación de HEART 0-3, el 2,5% alcanzó un criterio de valoración

Para los pacientes con puntuación de HEART 4-6, el 20.Para los pacientes con una puntuación HEART de 7 a 10, el 73% alcanzó un punto final

¿Qué hacer con los pacientes de bajo riesgo?

• Basado en el estudio original de la puntuación cardíaca, para los pacientes de bajo riesgo (puntuación HEART de 0 a 3) el riesgo de un evento cardíaco adverso mayor (MACE) era del 2,5%. La sugerencia original de los autores de este estudio es que estos pacientes pueden ser dados de alta inmediatamente.

• Estudios de validación posteriores han demostrado que el riesgo de MACE en un plazo de 45 días es del 1,9% y de mortalidad por todas las causas es del 0,05%.

• También se ha desarrollado la vía de la puntuación HEART, que añade una troponina seriada de 3 horas a los pacientes de bajo riesgo. En el estudio inicial, 40 pacientes fueron dados de alta del servicio de urgencias después de dos troponinas negativas y ninguno de esos pacientes tuvo un MACE dentro de los 30 días.7

• Una revisión sistemática de 2017 de 9 estudios y 11.217 pacientes reveló que el 1,6% de los pacientes de bajo riesgo tendría un MACE a las 6 semanas8. Este estudio derivó la sensibilidad de la puntuación HEART a un 96,7%. Otra revisión sistemática está en curso para validar estos hallazgos y delinear aún más el valor pronóstico de la puntuación HEART9

• En última instancia, tener una discusión con estos pacientes sobre lo que significa el bajo riesgo y llegar a una decisión compartida puede ser una herramienta útil, pero en un paciente con buen seguimiento ambulatorio, es razonable dar el alta al paciente sin más pruebas cardíacas,

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