La edad de inicio y la gravedad de los síntomas y signos asociados a la miopatía nemalina varían mucho de un paciente a otro. Algunos pacientes con miopatía nemalina se presentan al nacer o poco después (inicio congénito). Con menor frecuencia, el trastorno puede desarrollarse durante la infancia o, más raramente, en la edad adulta.

Las principales características clínicas de la miopatía nemalínica son la debilidad muscular, la hipotonía y la reducción o ausencia de reflejos. La debilidad muscular suele ser más grave en los músculos de la cara, el cuello y los músculos proximales. Los músculos proximales son los que están más cerca del centro del cuerpo, como los músculos del hombro, la pelvis y la parte superior de los brazos y las piernas.

Debido a que los músculos faciales están implicados, los individuos afectados pueden desarrollar rasgos faciales distintivos que incluyen una cara alargada, una mandíbula desplazada que está más atrás de lo normal (retrognatia) y un paladar muy arqueado. La debilidad muscular también puede causar dificultades para hablar (disartria) y tragar, lo que provoca dificultades para alimentarse. Algunos niños con miopatía nemalina pueden necesitar una sonda de alimentación. También pueden producirse dificultades respiratorias a causa de la debilidad muscular.

Los bebés afectados suelen experimentar retrasos en la consecución de hitos motores como el control de la cabeza, sentarse o ponerse de pie. La mayoría de los bebés no tienen otros problemas de desarrollo y la inteligencia no suele verse afectada.

A medida que los individuos afectados envejecen pueden desarrollar articulaciones anormalmente fijas que se producen cuando el engrosamiento y el acortamiento de los tejidos, como las fibras musculares, provocan una deformidad y restringen el movimiento de una zona afectada (contracturas), un tórax hundido (pectus excavatum), una curvatura anormal de lado a lado de la columna vertebral (escoliosis) o una rigidez anormal de la columna.

Se han identificado seis presentaciones clínicas diferentes de la miopatía nemalínica.

Miopatía nemalínica congénita típica
Es la forma más común de miopatía nemalínica que representa aproximadamente la mitad de todos los casos. Esta forma se presenta en el momento del nacimiento o poco después, o en algún momento del primer año de vida. Los bebés afectados pueden presentar debilidad muscular, hipotonía que da lugar a una «flojedad» anormal y dificultades de alimentación. La debilidad muscular es menos grave en la forma congénita típica que en las formas congénita grave o congénita intermedia. Algunos bebés con esta forma pueden tener una debilidad muscular significativa al nacer que mejora con la edad.

La debilidad de los músculos respiratorios es común y puede causar dificultades respiratorias e hipoventilación nocturna, una condición en la que la respiración inadecuada durante el sueño provoca un aumento de los niveles de dióxido de carbono en la sangre (hipercarbia). Algunos niños pueden tener una marcha anormal, dificultades para tragar (disfagia), dificultades para hablar (disartria) y un tono de voz nasal. Los bebés afectados también pueden experimentar retrasos en la consecución de los hitos de la motricidad gruesa, como sostener la cabeza, sentarse o ponerse de pie. En casos raros, el retraso en la consecución de los hitos motores puede ser el primer signo del trastorno.

La debilidad muscular en los bebés con la forma congénita típica de la miopatía nemalínica suele afectar a los músculos proximales, pero, en casos raros, puede extenderse para afectar a los músculos distales, que son los músculos más alejados del centro del cuerpo e incluyen los músculos de la parte inferior de los brazos y las piernas y las manos y los pies. La debilidad muscular asociada a la forma típica no suele progresar. Sin embargo, durante los brotes de crecimiento asociados a la pubertad, algunos individuos han experimentado un empeoramiento progresivo de la debilidad muscular que, en última instancia, puede requerir el uso de una silla de ruedas. La mayoría de los individuos que padecen la miopatía nemalina congénita típica acaban siendo capaces de caminar de forma independiente.

Miopatía nemalina congénita grave (neonatal)
Esta forma de miopatía nemalina se manifiesta al nacer y representa aproximadamente el 16 por ciento de los casos. Los bebés afectados presentan una profunda debilidad muscular e hipotonía grave. Los bebés con esta forma de miopatía nemalina experimentan dificultades para succionar y tragar, lo que les lleva a tener dificultades para alimentarse, muestran poco movimiento espontáneo y presentan insuficiencia respiratoria. Algunos bebés pueden experimentar el paso o el reflujo del contenido del estómago o del intestino delgado hacia el esófago (reflujo gastroesofágico).

En casos raros, esta forma de miopatía nemalina se ha asociado a una enfermedad del músculo cardíaco (cardiomiopatía) y a la presencia de múltiples contracturas (artrogriposis múltiple congénita). También pueden producirse fracturas. La grave afectación de los músculos respiratorios a menudo conduce a una insuficiencia respiratoria potencialmente mortal y la debilidad de los músculos bulbares (deglución) aumenta el riesgo de neumonía por aspiración (en la que se inhalan líquidos o alimentos hacia los pulmones).

Miopatía nemalina congénita intermedia
Esta forma de miopatía nemalina es menos grave que la forma congénita severa y más grave que la forma congénita típica. Representa aproximadamente el 20% de los casos. El desarrollo temprano de contracturas es característico de esta forma de miopatía nemalina. A medida que los niños afectados envejecen, a menudo experimentan retrasos en la consecución de los hitos motrices o pueden no ser capaces de sentarse o caminar de forma independiente. Los niños con miopatía nemalina congénita intermedia suelen necesitar una silla de ruedas o asistencia respiratoria continua durante la infancia.

Miopatía nemalina de inicio en la infancia
Esta forma de miopatía nemalina suele manifestarse entre los 10 y los 20 años de edad y representa aproximadamente el 13% de los casos. El desarrollo de las primeras habilidades motoras no suele verse afectado. En algún momento del final de la adolescencia o del principio de la veintena, los individuos afectados desarrollan una debilidad muscular lentamente progresiva. Los individuos afectados pueden ser incapaces de doblar el pie hacia la pierna (caída del pie). Con el tiempo, se ven afectados todos los músculos del tobillo y de la parte inferior de las piernas. En una familia con esta forma de miopatía nemalínica, dos miembros necesitaban silla de ruedas a los 40 años.

Miopatía nemalínica de inicio adulto
El inicio y la gravedad de esta forma de miopatía nemalínica varían. Es extremadamente rara y representa sólo el 4% de los casos. Se da en individuos de entre 20 y 50 años que desarrollan una debilidad muscular generalizada que puede progresar rápidamente. También puede aparecer dolor muscular (mialgia). La afectación de ciertos músculos del cuello puede dificultar el mantenimiento de la cabeza y hacer que ésta caiga.

Aunque es poco frecuente, algunos individuos pueden desarrollar complicaciones respiratorias o cardíacas, a menudo junto con un aumento de la debilidad muscular. Esta forma de miopatía nemalina puede ser distinta de las formas genéticas o hereditarias del trastorno.

Miopatía nemalina amish
Esta forma de miopatía se identificó en varias familias relacionadas dentro de una comunidad amish. El inicio es poco después del nacimiento y los bebés afectados pueden presentar hipotonía, contracturas múltiples y temblores, que suelen disminuir durante los primeros meses de vida. Los bebés afectados presentan una debilidad muscular progresiva, un tórax gravemente deformado con un esternón prominente (pectus carinatum), desgaste muscular (atrofia) e insuficiencia respiratoria potencialmente mortal.
La enfermedad respiratoria neonatal grave y la presencia de artrogriposis múltiple congénita (contracturas articulares, que son el acortamiento permanente de un músculo) suelen provocar la muerte en el segundo año de vida.