Abstract

Antecedentes. Los niveles bajos de triyodotironina libre (fT3) se asocian generalmente con un mal pronóstico en pacientes con enfermedades del corazón, pero esto es controvertido y hay una falta de datos sobre el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) en pacientes chinos. Objetivo. Evaluar la asociación entre los niveles de fT3 y el pronóstico de los pacientes con IAMCEST. Métodos. Se trata de un estudio observacional prospectivo de 699 pacientes consecutivos con IAMCEST tratados en el Hospital Xinqiao entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2014. Los pacientes se dividieron en los grupos de fT3 baja (fT3 < 3,1 pmol/L; , 27,5%) y fT3 normal (fT3 ≥ 3,1 pmol/L; , 72,5%) según los niveles de fT3 al ingreso. Se realizó un seguimiento de los pacientes a los 1, 3, 6 y 12 meses para detectar la muerte por cualquier causa y los eventos cardíacos adversos mayores (MACE). Resultados. Durante el seguimiento de 1 año, hubo 70 muertes por todas las causas (39,1%) en el grupo de fT3 baja y 40 (8,5%) en el grupo de fT3 normal (). Se produjeron MACE en 105 pacientes (58,7%) en el grupo de fT3 baja y 74 (15,6%) en el grupo de fT3 normal (). El análisis multivariante de regresión de riesgos proporcionales de Cox indicó que los niveles de fT3 se asociaron de forma independiente con la muerte por cualquier causa a los 30 días y a los 1 años y con los MACE (30 días: HR = 0,719, IC 95%: 0,528-0,979, ; 1 año: HR = 0,557, 95% CI: 0,445-0,698, ). Conclusión. Los niveles bajos de fT3 se asociaron fuertemente con un mal pronóstico en pacientes con IAMCEST. La medición de los niveles de fT3 puede ser una forma valiosa y sencilla de identificar a los pacientes con IAMCEST de alto riesgo.

1. Introducción

El metabolismo de las hormonas tiroideas (THs) se altera en las enfermedades graves y se caracteriza por niveles bajos de triyodotironina libre (fT3) en suero y niveles normales a bajos de tiroxina libre (fT4) y de hormona estimulante del tiroides (TSH) . Este patrón alterado se conoce como síndrome de baja T3 o síndrome de enfermedad eutiroidea . El descenso de los niveles de fT3 puede estar causado por la disminución de la conversión de la prohormona T4 en T3 y por el aumento del catabolismo de la T3 . Se ha descubierto que la inflamación, la hipoxia y el estrés oxidativo están implicados en la regulación a la baja de los niveles de T3 mediante la modulación de la actividad de la deiodinasa.

Las HT tienen profundos efectos en el sistema cardiovascular. Como principal hormona biológicamente activa, la fT3 desempeña un papel importante en el aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad cardíaca y en la disminución de la resistencia vascular sistémica a través de vías genómicas y no genómicas . De hecho, la fT3 modula la transcripción de genes como la cadena pesada de la miosina, el fosfolamban, la Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplásmico y el intercambiador Na+/Ca2+, todas ellas proteínas implicadas en la función normal del corazón.

La inflamación, la hipoxia y el estrés oxidativo son condiciones que se encuentran a menudo en pacientes con enfermedades cardíacas . Los niveles bajos de fT3 se asocian con presiones más elevadas de la aurícula derecha, la arteria pulmonar y la cuña capilar pulmonar y con una fracción de eyección y un índice cardíaco menores . En consecuencia, el síndrome de fT3 baja es un hallazgo común y un predictor de mal pronóstico a corto y largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) . Sin embargo, la asociación entre los niveles bajos de fT3 y los malos resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedades cardíacas sigue siendo controvertida . En una revisión de la literatura, Lamprou et al. sugirieron que aunque los niveles de fT3 muestran un valor pronóstico prometedor en los síndromes coronarios agudos, la asociación sigue siendo incierta. Por lo tanto, el valor clínico de la fT3 en pacientes con enfermedades cardiovasculares queda por determinar mediante estudios prospectivos bien diseñados.

En conjunto, la asociación entre los niveles de fT3 y las enfermedades cardíacas es controvertida, y faltan datos específicos para el IAMCEST. Además, la función tiroidea y la incidencia/morbilidad de las enfermedades cardíacas varían con el origen étnico , y pocos estudios examinaron la relación entre los niveles de fT3 y el pronóstico cardíaco en pacientes chinos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio observacional prospectivo fue investigar la asociación entre los niveles de fT3 y el pronóstico de los pacientes chinos con IAMCEST. Los resultados podrían proporcionar un nuevo biomarcador para el pronóstico de los pacientes con IAMCEST. La medición de los niveles de fT3 podría ser una forma valiosa y sencilla de identificar a los pacientes con IAMCEST de alto riesgo y mejorar su tratamiento.

2. Materiales y métodos

2.1. Diseño del estudio y pacientes

Se trata de un estudio observacional prospectivo de 699 pacientes consecutivos diagnosticados de IAMCEST y tratados en el Departamento de Cardiología del Hospital Xinqiao, desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2014.

El criterio de inclusión fue el diagnóstico de IAMCEST según las directrices de la ACCF/AHA de 2009 para el tratamiento del IAMCEST: dolor torácico característico, elevación del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda y niveles elevados de troponina I (TnI) . Los criterios de exclusión fueron (1) antecedentes de enfermedad tiroidea, (2) hipotiroidismo o hipertiroidismo manifiestos, (3) ausencia de datos basales de THs, (4) uso de amiodarona en el plazo de un mes, o (5) negativa a participar.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Xinqiao, Tercera Universidad Médica Militar (Chongqing, China). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes o de un representante legal.

2.2. Recogida de datos

Se obtuvieron datos demográficos y clínicos (edad, sexo, tabaquismo, antecedentes de infarto de miocardio, diabetes mellitus e hipertensión) de todos los pacientes. A todos los pacientes se les realizó un examen de electrocardiograma (ECG), mediciones de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y una exploración física tras el ingreso.

2.3. Bioquímica

Se recogieron muestras de sangre en ayunas en las primeras 24 h tras el ingreso. Los niveles séricos de THs (incluyendo fT3, fT4 y TSH) se midieron mediante inmunoensayos de electroquimioluminiscencia (analizador inmunológico Cobas E601, Roche, Mannheim, Alemania). La TnI cardíaca y el péptido natriurético cerebral (BNP) se midieron utilizando un sistema Triage MeterPro (Alere, San Diego, CA, EE.UU.) y kits de ensayo de inmunofluorescencia (Shijiazhuang, Hebei, China). Se compararon los niveles de pico de TnI cardíaca (medidos a lo largo del tiempo tras el ingreso) y los niveles de BNP al ingreso entre los dos grupos.

2.4. Agrupación

En nuestro hospital, los valores de referencia para fT3, fT4 y TSH son 3,1-6,8 pmol/L, 11,0-22,0 pmol/L y 0,27-4,2 mIU/L, respectivamente. Los pacientes se dividieron en el grupo de fT3 baja (fT3 < 3,1 pmol/L) y el grupo de fT3 normal (fT3 ≥ 3,1 pmol/L) según los niveles de fT3 al ingreso .

2,5. Seguimiento

El seguimiento comenzó el día del ingreso y se realizó a los 1, 3, 6 y 12 meses después del alta mediante visitas ambulatorias (preferentemente) o por teléfono.

2.6. Resultados

El resultado primario fue la muerte por todas las causas (muerte por cualquier causa natural). El resultado secundario fue la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), definidos como cualquiera de los siguientes: muerte relacionada con el corazón, rehospitalización por insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio no fatal. La muerte relacionada con el corazón se definió como la documentación de una arritmia significativa o una parada cardíaca, la muerte por insuficiencia cardíaca congestiva o un infarto de miocardio en ausencia de otros factores precipitantes. En caso de muerte extrahospitalaria, se consideró la muerte súbita inesperada como muerte relacionada con el corazón, a menos que se demostrara lo contrario en la autopsia. Se excluyeron las muertes causadas por accidentes (el seguimiento se censuró en el momento de la muerte) . Los pacientes perdidos en el seguimiento se censuraron en el último contacto.

2.7. Análisis estadístico

La distribución de los datos continuos se comprobó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar (distribución normal) o mediana (percentil 25-75) (distribución no normal) y se analizaron mediante la prueba de Student (distribución normal) o la prueba de Mann-Whitney (distribución no normal). Las variables categóricas se presentaron como recuentos y porcentajes y se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para determinar las razones de riesgo (HR) univariantes y multivariantes con intervalos de confianza (CI) del 95% para los resultados primarios y secundarios. Se introdujeron en el modelo variables continuas y categóricas (sexo, antecedentes de hipertensión, diabetes, tabaquismo, lugar del infarto, clase Killip y tratamiento de reperfusión) y se analizaron mediante una regresión por pasos hacia delante. Se utilizó el método de Kaplan-Meier y la prueba de rango logarítmico para analizar la muerte por todas las causas y la aparición de MACE durante el seguimiento. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 13.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, EE.UU.). Los valores P de dos caras < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

3. Resultados

3.1. Pacientes

Se excluyeron 47 pacientes: antecedentes de enfermedades tiroideas (), hipotiroidismo manifiesto (), hipertiroidismo manifiesto , uso de amiodarona en el plazo de un mes (), ausencia de datos basales de THs (; no se midieron las THs por fallecimiento en las 5 h siguientes al ingreso), y negativa a participar (). Los 652 pacientes restantes se inscribieron en este estudio.

3.2. Características basales

Entre los 652 pacientes, 179 (27,5%) estaban en el grupo de fT3 baja y 473 (72,5%) estaban en el grupo de fT3 normal. Las características basales se muestran en la Tabla 1. En comparación con el grupo de fT3 normal, los pacientes del grupo de fT3 baja eran de mayor edad , tenían menor proporción de sexo masculino ( pero después de ajustar por edad) y de fumador actual ( pero después de ajustar por edad y sexo), tenían una mayor proporción de clase Killip alta (clase Killip > I) (62.6% frente al 27,5%, ), tenían frecuencias cardíacas más altas al ingreso (), tenían niveles de creatinina sérica más altos (sin ajustar y ajustados ), y tenían PAS, PAD, fT3, fT4, TSH, CT, LDL-C, TG y hemoglobina más bajos (todos sin ajustar y ajustados ). No hubo diferencias significativas en cuanto a la hipertensión, la diabetes, los antecedentes de infarto de miocardio y los niveles de C-HDL entre los dos grupos (todos ). Entre todos los pacientes, 90 (50,3%) en el grupo de fT3 baja y 342 (72,3%) en el grupo de fT3 normal recibieron terapia de reperfusión mediante intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o terapia trombolítica (no ajustado y ajustado ).

. Baja fT3 () Normal fT3 () Ajuste Edad (años) 68 (59-76) 61 (50-71) <0.001 <0,001 Género masculino, (%) 113 (63.1) 390 (82,5) <0,001 0,071 Fumador actual, (%) 63 (35.2) 253 (53,5) <0,001 0,568 Historia de hipertensión, (%) 88 (49.2) 206 (43,6) 0,199 0,939 Diabetes, (%) 42 (23,5) 93 (19.7) 0,285 0,523 Infarto de miocardio previo, (%) 6 (3,4) 15 (3,2) 0,907 0.884 PES (mmHg) 112 (99-128) 119 (106-132) 0,003 <0.001 PDB (mmHg) 70 (61-79) 71 (64-82) 0,038 0.050 Ritmo cardíaco (lpm) 86 (74-102) 78 (68-90) <0,001 <0.001 Clase Killip al ingreso, (%) 0,001 <0,001 I 67 (37,4) 343 (72.5) II 38 (21,2) 78 (16,5) III 32 (17.9) 17 (3.6) IV 42 (23.5) 35 (7.4) FLVE (%) 58 (48-61) 59 (55-62) 0,001 0,001 fT3 (pmol/L) 2.5 (2,3-2,8) 3,8 (3,4-4,2) <0,001 <0,001 fT4 (pmol/L) 14,8 (13-17,1) 15,2 (13.6-17.1) 0.018 0.001 TSH (mIU/L) 1.17 (0.65-2.05) 1.47 (0.79-2.05)43) 0,007 0,003 Creatinina sérica (μmol/L) 80,9 (64,1-112,9) 73,5 (62,8-88.9) <0,001 <0,001 BNP (pg/ml) 745,5 (389,5-1585,0) 257,0 (90.0-574,3) <0,001 <0,001 TnI (ng/ml) 11,5 (4,6-22,4) 8,0 (2,4-20.1) 0,017 0,050 TC (mmol/L) 4,08 (3,26-4,71) 4,32 (3,63-5,02) 0.003 0,005 LDL-C (mmol/L) 2,40 (1,90-3,04) 2,64 (2,15-3,16) 0.003 0,006 TG (mmol/L) 1,22 (0,96-1,66) 1,48 (1,10-2,09) <0.001 <0,001 HDL-C (mmol/L) 0,97 (0,81-1,17) 0,94 (0,80-1,13) 0,424 0.453 Hemoglobina (g/L) 121 (108-134) 134 (122-145) <0,001 <0.001 Terapia de reperfusión, (%) 90 (50,3) 342 (72,3) <0,001 0.001 Tratamiento trombolítico, (%) 24 (13,4) 68 (14,4) 0,751 0,497 ICP primaria, (%) 66 (36.9) 274 (57,9) <0,001 <0,001 Aspirina, (%) 173 (96,65) 466 (98.52) 0,204 0,438 Clopidogrel/Ticagrelor, (%) 175 (97,77) 468 (98,94) 0.268 0,588 Bloqueante de los receptores β, (%) 140 (78,21) 388 (82,03) 0,268 0.659 Estatina, (%) 165 (92,18) 449 (94,93) 0,181 0,257 ACEI/ARB, (%) 144 (80.45) 407 (86,05) 0,078 0,134

Ajustado por edad y sexo. Ajustado por sexo. Ajustado por edad. IM: infarto de miocardio; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; fT3: triyodotironina libre; fT4: tiroxina libre; TSH: hormona estimulante del tiroides; BNP: péptido natriurético cerebral; TnI: troponina I; CT: colesterol total; LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos; HDL-C: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista del receptor de angiotensina II.

Tabla 1

Características basales de los pacientes.

3.3. BNP, TnI y FEVI

Los niveles máximos de TnI cardíaca fueron significativamente mayores en el grupo de fT3 baja que en el grupo de fT3 normal () (Tabla 1). Los niveles de BNP al ingreso en el grupo de fT3 baja fueron significativamente mayores que en el grupo de fT3 normal () (Tabla 1). La FEVI fue significativamente menor en el grupo de fT3 baja que en el grupo de fT3 normal () (Tabla 1).

3.4. Asociación entre fT3 y muerte por todas las causas

El seguimiento medio fue de meses. Un total de 31 pacientes se perdieron durante el seguimiento: 9 (5,0%) en el grupo de fT3 baja y 22 (4,7%) en el grupo de fT3 normal. Durante los primeros 30 días, hubo 55 muertes por todas las causas (30,7%) en el grupo de fT3 baja y 27 (5,7%) en el grupo de fT3 normal () (Figura 1(a)). Durante el seguimiento de 1 año, 70 pacientes (39,1%) del grupo de fT3 baja murieron, en comparación con 40 (8,5%) del grupo de fT3 normal () (Figura 1(b)). El análisis multivariante de regresión de riesgos proporcionales de Cox indicó que los niveles de fT3 se asociaron de forma independiente con la muerte por todas las causas a los 30 días (por cada aumento de 1 pmol/L, HR: 0,702, IC 95%: 0,501-0,983, ) y con la muerte por todas las causas a los 1 años (por cada aumento de 1 pmol/L, HR: 0,557, IC 95%: 0,411-0,755, ) (Tabla 2).

Variables Razón de riesgo 95% CI P 30-día Sexo femenino 2.195 1,296-3,718 0,003 Clase Killip 1,847 1,472-2,316 <0,001 Fracción de eyección 0,956 0.932-0,981 0,001 fT3 0,702 0,501-0,983 0,040 Creatinina sérica 1,003 1.001-1,006 0,004 TnI 1,041 1,019-1,065 <0,001 Reperfusión 0,272 0,152-0.486 <0,001 1 año Sexo femenino 1.793 1,129-2,848 0,013 Edad 1.027 1,007-1,047 0,009 Tasa cardiaca 1,015 1,005-1,025 0,003 Clase Killip 1.466 1,209-1,779 <0,001 Fracción de eyección 0,964 0,943-0,986 0,001 fT3 0.557 0,411-0,755 <0,001 fT4 1,096 1,027-1,169 0,006 TnI 1,029 1.010-1.050 0.003 HDL-C 0.444 0.204-0.968 0.041 Reperfusión 0.363 0.225-0.585 <0,001

fT3: triyodotironina libre; fT4: tiroxina libre; TnI: troponina I; HDL-C: colesterol de lipoproteínas de alta densidad.

Tabla 2

Análisis multivariante de regresión de riesgos proporcionales de Cox de los predictores de muerte por todas las causas a 30 días y 1 año.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 1

Curvas de supervivencia Kaplan-Meier para (a) la mortalidad a 30 días, (b) mortalidad a 1 año, (c) eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a 30 días, y (d) MACE a 1 año en los pacientes de los grupos de fT3 baja y normal. Las pruebas de rango logarítmico mostraron que los cuatro parámetros (mortalidad y aparición de MACE) eran mayores en el grupo de fT3 baja que en el grupo de fT3 normal (todos ). Tras el ajuste por edad y sexo, todas las asociaciones siguieron siendo significativas, excepto para la mortalidad a 30 días y a 1 año y los MACE a 30 días en las mujeres >75 años de edad (todas ); sólo la diferencia en los MACE a 1 año siguió siendo significativa ().

3.5. Asociación entre la fT3 y los MACE

Durante los primeros 30 días, hubo 63 MACE (35,2%) en el grupo de fT3 baja, en comparación con 36 (7,6%) en el grupo de fT3 normal () (Figura 1(c)). Durante el período de seguimiento de 1 año, se produjeron 95 MACE (53,1%) en los pacientes con niveles bajos de fT3, en comparación con 84 (17,8%) en el grupo de fT3 normal (Figura 1(d)). El análisis multivariante de regresión de riesgos de Cox sugirió que la fT3 se asociaba de forma independiente con los MACE a 30 días (por cada aumento de 1 pmol/L, HR: 0,719, IC 95%: 0,528-0,979, ) y con los MACE a 1 año (por cada aumento de 1 pmol/L, HR: 0,557, IC 95%: 0,445-0,698, ) (Tabla 3).

3.6. Análisis de subgrupos

Los niveles de fT3 se asociaron significativamente con la muerte por todas las causas y los MACE a 1 año en pacientes ≥75 y <75 años de edad, sexo masculino y femenino, con y sin diabetes, con y sin antecedentes de hipertensión, infarto de la pared anterior y otros, y clase Killip I y otros (todos sin ajustar ). Tras ajustar por edad y sexo, todas las asociaciones siguieron siendo significativas, excepto la mortalidad a 30 días y a 1 año y los MACE a 30 días en las mujeres >75 años de edad (todas ); sólo la diferencia en los MACE a 1 año siguió siendo significativa (). En los pacientes que recibieron una ICP primaria, los niveles de fT3 se asociaron significativamente con la mortalidad y los MACE a 1 año (todos ). En los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, los niveles de fT3 se asociaron significativamente con la mortalidad a 1 año (), pero no con los MACE a 1 año ().

4. Discusión

Los niveles bajos de fT3 se asocian generalmente con un mal pronóstico en pacientes con enfermedades cardíacas , pero esto es controvertido y hay una falta de datos sobre los pacientes chinos con IAMCEST. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre los niveles de fT3 y el pronóstico de los pacientes chinos con IAMCEST. Los resultados mostraron que los niveles bajos de fT3 son un fuerte predictor de mal pronóstico en pacientes con IAMCEST. La medición de los niveles de fT3 puede ser una forma valiosa y sencilla de identificar a los pacientes con IAMCEST de alto riesgo. Estos resultados proporcionan información útil para el tratamiento de los pacientes chinos con IAMCEST.

Los niveles bajos de T3 se observan con frecuencia en enfermedades graves de origen no tiroideo . Una revisión sistemática y un meta-análisis mostraron recientemente que la prevalencia del síndrome de T3 baja es alta en la insuficiencia cardíaca (24,5%), el infarto de miocardio (18,9%) y el síndrome coronario agudo (17,1%) . El presente estudio reveló una alta tasa (27,5%) de niveles bajos de fT3 entre los pacientes con IAMCEST, similar a estudios anteriores de Kazajstán, China e Italia . Además, los pacientes del grupo de fT3 baja presentaban una lesión miocárdica más grave, evaluada por los niveles máximos de TnI cardíaca, y una disfunción cardíaca más grave, evaluada por los niveles de FEVI y BNP. Estos resultados concuerdan con estudios anteriores de China y sugieren que los niveles de fT3 están asociados con la gravedad del IAMCEST.

El síndrome de baja T3 es un hallazgo común y un predictor de mal pronóstico a corto y largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) de Kazajstán, China, Estados Unidos de América, Japón y Turquía . Un estudio prospectivo realizado por Özcan et al. en 457 pacientes con IAMCEST de Kazajstán descubrió que los niveles séricos de fT3 tenían una tendencia a asociarse con los MACE intrahospitalarios y a largo plazo en los análisis univariantes, pero no en los multivariantes. Este estudio anterior sólo incluyó a 30 pacientes con niveles bajos de fT3 y las tasas de MACE se analizaron mediante un modelo de regresión logística, pero este análisis no tiene en cuenta el factor tiempo-evento . Un estudio retrospectivo realizado por Zhang et al. en 501 pacientes chinos con IAMCEST descubrió que la mortalidad a 30 días y a 1 año y la incidencia de MACE en pacientes con niveles bajos de fT3 eran mayores que en pacientes con niveles normales de fT3. Su modelo multivariante mostró que los niveles bajos de fT3 se asociaban de forma independiente con la muerte y los MACE a corto y largo plazo. Rothberger et al. (Estados Unidos) y Okayama et al. (Japón) sugirieron que los niveles de fT3 podían utilizarse para estratificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca en el momento del ingreso según su riesgo. Kozdag et al. (Turquía) demostraron que los niveles de fT3 se asociaban al pronóstico de MACE en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Mitchell et al. mostraron que los niveles de TH se asociaban con los resultados en pacientes estadounidenses con insuficiencia cardíaca grave. Wang et al. mostraron que los niveles bajos de fT3 se asociaban con niveles elevados de marcadores de daño miocárdico y con una baja FEVI tras un IAMCEST en pacientes chinos.

No obstante, la asociación entre los niveles bajos de fT3 y los malos resultados cardiovasculares en pacientes con cardiopatías sigue siendo controvertida . De hecho, Frey et al. demostraron que los niveles de TH no se asociaban con el pronóstico de la insuficiencia cardíaca. Pérez et al. demostraron que los niveles de TH no se asociaban con el pronóstico de la insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección. Un estudio prospectivo realizado por Friberg et al. en 331 pacientes con IAM sugirió que la T3 no era un factor predictivo significativo de la muerte a 30 días y a 1 año, pero mostraron que la mortalidad era, sin embargo, elevada entre los pacientes con la depresión de la TH más pronunciada. En una revisión de la literatura, Lamprou et al. sugirieron que, aunque los niveles de fT3 muestran un valor pronóstico prometedor en los síndromes coronarios agudos, son necesarios estudios adicionales para determinar su contribución exacta. Por lo tanto, el valor clínico de la fT3 en pacientes con enfermedades cardiovasculares queda por determinar mediante estudios prospectivos bien diseñados.

En el presente estudio de pacientes chinos con IAMCEST, los análisis de Kaplan-Meier mostraron que las tasas de mortalidad y la aparición de MACE en el grupo de fT3 baja fueron significativamente mayores que en el grupo de fT3 normal, lo que se confirmó mediante los análisis multivariantes de regresión de riesgos proporcionales de Cox. En una reciente revisión sistemática y metanálisis, el síndrome de fT3 baja fue un predictor significativo de muerte por todas las causas y de MACE, lo que apoya el presente estudio. Lymvaios et al. demostraron que los cambios en los niveles de T3 después de un IAM estaban correlacionados con la recuperación temprana y tardía de la función cardíaca y que los niveles de T3 a los 6 meses eran un predictor independiente de la recuperación funcional tardía. Lamentablemente, en el presente estudio, los niveles de fT3 se midieron sólo en el momento del ingreso.

En China, debido a la cobertura del seguro médico, no todos los pacientes con IAMCEST tienen la oportunidad de recibir un tratamiento de reperfusión en la fase aguda , lo que da lugar a tasas de tratamiento de reperfusión inferiores a las de los países occidentales y a tasas de mortalidad más elevadas. En el presente estudio, el 66,3% de los pacientes recibieron una ICP primaria o un tratamiento trombolítico. En consecuencia, los resultados mostraron que las tasas de mortalidad a un año de los pacientes que recibieron y no recibieron ICP fueron del 6,9% (30/432) y del 36,4% (80/220), respectivamente. Los análisis de subgrupos revelaron que los niveles de fT3 se asociaron con la mortalidad y los MACE en todos los pacientes, es decir, los que recibieron una ICP primaria y los que no recibieron tratamiento de reperfusión en la fase aguda. Por otra parte, los niveles de fT3 se asociaron con la mortalidad en los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico, pero no con los MACE. Pavlou et al. observaron un valor pronóstico similar de la fT3 en pacientes con o sin tratamiento trombolítico. Son necesarios estudios adicionales para examinar la asociación entre los niveles bajos de fT3 y la eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento para las enfermedades cardíacas.

Lazzeri et al. descubrieron que, entre los pacientes <75 años de edad, aquellos con fT3 baja presentaban una tasa de supervivencia significativamente menor, mientras que entre los pacientes ≥75 años de edad, no se observaron diferencias en la supervivencia a largo plazo entre los pacientes con niveles de fT3 bajos y normales . Wang et al. no encontraron ninguna asociación entre los niveles de fT3 y la mortalidad según la edad. En consonancia con este estudio anterior , encontramos que la tasa de mortalidad a 1 año de los pacientes <75 años de edad fue significativamente mayor en el grupo de fT3 baja en comparación con el grupo de fT3 normal (). Por otra parte, y en desacuerdo con este estudio anterior, encontramos que la tasa de mortalidad a 1 año de los pacientes ≥75 años de edad también fue significativamente mayor en el grupo de fT3 baja en comparación con el grupo de fT3 normal ().

Las citoquinas inflamatorias y el estrés oxidativo encontrados en varias enfermedades (incluyendo el IAMCEST) suprimen la producción de la hormona liberadora de tirotropina en el hipotálamo, disminuyendo los niveles de T3 . La interleucina 6 (IL-6) (una citoquina inflamatoria) se correlaciona negativamente con los niveles de fT3 . El factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y el interferón-γ (IFN-γ) conducen a una disminución de los niveles de fT3 . Por lo tanto, la inflamación probablemente contribuye a los bajos niveles de T3.

Estudios en animales mostraron que la administración de THs después del IAM mejoró la función y el remodelado cardíaco . Se ha especulado que el estado de baja T3 puede dar lugar a un síndrome similar al hipotiroidismo que conduce al deterioro del IAM. Los TH tienen actividades de antiapoptosis, protección mitocondrial, crecimiento y diferenciación celular, inducción de hipertrofia miocárdica, neoangiogénesis y antifibrosis, que se consideran cardioprotectoras . Aunque los efectos beneficiosos del tratamiento con TH tras un IAM se han demostrado en estudios con animales, queda por determinar si el estado de baja T3 es sólo un factor de riesgo biológico o un factor causal directo que contribuye a la exacerbación del IAMCEST. Para responder a esta pregunta, es necesario demostrar los efectos beneficiosos sobre los criterios de valoración cardiovasculares del tratamiento sustitutivo de T3 a largo plazo en pacientes cardíacos con síndrome de T3 baja. Los estudios en animales sugieren que la administración de suplementos de TH tras una isquemia cardíaca podría mejorar los índices cardíacos y la supervivencia , pero estos resultados tendrán que confirmarse en humanos.

La glándula tiroides segrega principalmente dos hormonas y se considera que la T3 es la biológicamente activa. Más del 80% de la T3 se deriva de la conversión periférica de la prohormona T4 por desiodinación . Dos enzimas deiodinasas conducen a la deiodinación de T4 y a la producción de T3 . La tercera deiodinasa cataboliza tanto la T3 como la T4 hasta convertirlas en productos inactivos, lo que lleva a la terminación de la acción de la TH . Estudios anteriores revelaron que el descenso de los niveles de T3 tras el IAM puede estar causado por el aumento de la actividad de la DIO3 y la reducción de las actividades de la DIO1 y la DIO2 . En el presente estudio, los niveles de fT4 se asociaron de forma independiente con la mortalidad por todas las causas a un año y la aparición de MACE. Dado que la fT4 es biológicamente inactiva, esta asociación podría deberse a las actividades de DIO1, DIO2 y DIO3, pero se necesitan estudios adicionales para determinar los mecanismos exactos implicados en los cambios en las TH después del IAM. No obstante, los estudios en animales sugieren que las vías de señalización Akt, ERK y HSP70 están implicadas en los efectos de las TH en el rendimiento cardíaco tras la isquemia. Además, las TH reducen la apoptosis de los cardiomiocitos. La disminución del receptor TH α1 también puede estar implicada en el síndrome de fT3 baja y en los efectos de las TH en la reparación cardíaca tras la isquemia . Estos resultados de los modelos animales podrían proporcionar algunas pistas hacia los mecanismos en los seres humanos.

Los principales puntos fuertes del presente estudio son el gran tamaño de la muestra y la tasa relativamente baja de pérdida de seguimiento. No obstante, existen algunas limitaciones. En primer lugar, no se examinaron las TH en varios puntos temporales y se desconocen los cambios de las TH a lo largo del tiempo después del IAM. Todavía se desconoce en gran medida el momento óptimo para la medición de la TH tras el IAM. En segundo lugar, no todos los pacientes recibieron tratamiento de reperfusión en la fase aguda. En tercer lugar, el seguimiento fue relativamente corto. Por último, todos los pacientes eran chinos, lo que limita la generalización de los resultados. Son necesarios estudios adicionales para abordar estas cuestiones.

5. Conclusión

Los niveles bajos de fT3 están fuertemente asociados con un mal pronóstico en pacientes con IAMCEST. La medición de los niveles de fT3 puede ser una forma valiosa y sencilla de identificar a los pacientes con IAMCEST de alto riesgo. Estos resultados proporcionan información útil para el tratamiento de los pacientes chinos con IAMCEST. Podrían explorarse algoritmos de pronóstico y sistemas de puntuación que incluyan la fT3.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Este trabajo fue financiado por el Programa Nacional Clave de I+D (nº 2016YFC1301304) y la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (NSFC) (nº 81470300). Los autores agradecen la ayuda del Centro de Dolor Torácico del Hospital de Xinqiao para la inscripción en este estudio, la ayuda del Centro de Revisión del Hospital de Xinqiao durante el período de seguimiento, la ayuda del técnico Ran Qiaosheng del Laboratorio Clínico del Hospital de Xinqiao para la prueba de función de la glándula tiroides, y la ayuda de Zhang Yanqi del Departamento de Estadística de la Tercera Universidad Médica Militar para el diseño del estudio y el análisis estadístico.