Palabras clave

Embarazo heterotópico; Cirugía laparoscópica; Embarazo intrauterino; Embarazo ectópico

Introducción

El embarazo heterotópico (HP) se define como la presencia coexistente de embarazo intrauterino y ectópico. Se considera un evento poco frecuente. La incidencia es de aproximadamente 1 por cada 30.000 embarazos en el embarazo espontáneo, en los últimos años la incidencia es de hasta el 1% . La incidencia del embarazo heterotópico está surgiendo debido al aumento de la infertilidad por factor tubárico y a los tratamientos de infertilidad como la inducción de la ovulación y las técnicas de reproducción asistida . Una vez que el embarazo ectópico se rompe, la hemorragia masiva puede conducir a más de tres cuartas partes de la muerte en el primer trimestre . La ruptura del embarazo ectópico es una de las consecuencias del retraso en el diagnóstico o de un diagnóstico erróneo, por lo que un diagnóstico precoz y preciso es crucial para una intervención oportuna de una enfermedad potencialmente mortal. Para las pacientes con la intensa necesidad de preservar el embarazo intrauterino, la continuación del embarazo intrauterino y la extirpación completa del embrión ectópico son vitales, y es un reto para los clínicos.

El embarazo ectópico de HP puede tratarse mediante inyección de cloruro potásico y (o) metotrexato en el saco gestacional, cirugía laparoscópica y laparotomía. Sin embargo, el tratamiento conservador puede causar infección, hemorragia interna, persistencia de la masa anexial, toxicidad fetal y alergia a los medicamentos. Alrededor del 55% de las pacientes con HP después del tratamiento conservador necesitan cirugía. La laparatomía es el método de tratamiento para las pacientes hemodinámicamente inestables y con adherencia pélvica severa, pero la laparotomía tiene más complicaciones como hemorragia pélvica de gran volumen, adherencia pélvica, aborto embrionario intrauterino, EPI, etc. . Recientemente, la laparoscopia se ha utilizado para tratar la HP y ha sustituido gradualmente a la laparotomía con la ventaja de una buena exposición del campo operatorio, menos dolor postoperatorio, menor duración de la estancia hospitalaria y menos complicaciones. El objetivo de este trabajo fue describir nuestra experiencia, investigar las técnicas quirúrgicas laparoscópicas y el valor en el tratamiento de la HP.

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de 12 casos de HP que fueron diagnosticados a través del nivel de β-HCG (gonadotropina coriónica humana) en suero y de la ecografía y tratados mediante cirugía laparoscópica en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhengzhou desde enero de 2013 hasta enero de 2016. Los datos sobre la edad de las pacientes, la gravidez, el embarazo actual, la edad gestacional, los síntomas, el nivel de β-HCG en suero y el aspecto general en la ecografía estaban disponibles a partir de una revisión retrospectiva de las historias clínicas del hospital y de los pacientes externos. La edad gestacional se calculó según el último período menstrual o 2 semanas antes de la fecha de transferencia del embrión. Todos los embriones ectópicos se localizaron en las trompas de Falopio.

Procedimiento quirúrgico

11 pacientes fueron sometidas a salpingectomía parcial en el lado afectado para reducir la aparición de PE postoperatorio persistente o la tasa de recidiva y proteger la función ovárica. Una paciente con rotura de PE fue sometida a salpingectomía debido a una hemorragia masiva. Para minimizar los efectos de los fármacos anestésicos sobre el feto, se inició la anestesia general una vez finalizados los preparativos para la operación. Las pacientes fueron sometidas a anestesia general endotraqueal con propofol, fentanilo y midazolam. Se monitorizaron continuamente la presión arterial, la saturación transcutánea de oxígeno, los electrocardiogramas y la presión de dióxido de carbono (CO2). Los pacientes fueron colocados en posición supina, una vez creado el neumoperitoneo de CO2 se bajó la cabeza hasta aproximadamente 15 grados (posición de Trendelenburg 15). Se realizó una incisión de 1 cm justo por encima del ombligo. Se realizó la punción primaria con un trocar-cánula de 10 mm y se introdujo el laparoscopio. Se infló el abdomen con CO2 y se mantuvo la presión a 10 mm Hg. Bajo visualización directa del videolaparoscopio, se introdujeron puertos auxiliares de 5 mm y 10 mm para instrumental en el cuadrante inferior izquierdo. Durante el intraoperatorio se encontraron 2 casos con adherencias pélvicas graves, y entonces se añadió el cuarto puerto de 5 mm en el cuadrante inferior derecho. Se utilizó la disección con tijeras frías con coagulación bipolar para la adhesiolisis. Ambos lados de la masa (saco gestacional) y el mesosalpinx se sujetaron con un clip de cierre tisular (clip Hem-o-lock) y luego se cortó la masa con tijeras. En un caso se rompió el PE y se realizó una salpingectomía. La porción proximal de la trompa de Falopio y el mesosalpinx se sujetaron con un clip Hem-o-lock y luego se extrajo la trompa de Falopio con tijeras. El abdomen se enjuagó hasta quedar limpio al final del procedimiento. Durante el procedimiento, la manipulación del útero fue mínima y se prestó especial atención para evitar la irritación del ovario en estado de hiperestimulación. Las operaciones se terminaron lo antes posible.

Resultados

Doce pacientes fueron sometidas a cirugía laparoscópica para el embarazo heterotópico. De estas mujeres, 6 pacientes habían concebido mediante fecundación in vitro y transferencia de embriones, 5 pacientes mediante inducción de la ovulación con clomifeno y una paciente fue un embarazo espontáneo. 3 pacientes tenían antecedentes de cirugía anexial previa, 7 tenían antecedentes de EPI. La mediana de edad, gravidez y edad gestacional en el momento de la intervención laparoscópica fue de 28,5 años (rango, 26-35 años), 2 (rango, 1-3) y 6+5 semanas gestacionales (rango, 5+6-8 semanas gestacionales), respectivamente. Todas las pacientes fueron diagnosticadas mediante ecografía transvaginal: en 5 casos se observaron sacos gestacionales, mientras que en los demás se mostró una masa anexial. Los embriones ectópicos de 9 casos se localizaron en la ampolla de la trompa de Falopio, 2 se encontraron en el istmo y uno en el intersticio. Las mediciones de β-HCG en suero oscilaron entre 79324 y 127805 mIU/ml. La mediana del tiempo operatorio fue de 12 min (rango, 8-20 min) y la pérdida media de sangre fue de 21,4 ml (rango, 2-200 ml). En un caso con un embarazo ampular derecho roto, hubo un hemoperitoneo de aproximadamente 200 ml. Nadie necesitó una transfusión de sangre. La mediana del tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria fue de 3 días (rango, 2-6 días). Todas las mujeres fueron dadas de alta tras la cirugía laparoscópica sin ninguna complicación. El examen patológico del tejido extirpado reveló vellosidades coriónicas que confirmaron el diagnóstico de un embarazo tubárico.

10 mujeres llevaron su embarazo a término. Entre las mujeres que dieron a luz, ocho tuvieron partos por cesárea y dos por vía vaginal. Dos mujeres no lograron mantener sus embarazos. Una tuvo un aborto retenido ocho días después de la operación. La otra sufrió un aborto espontáneo por rotura prematura de membranas a las 15 semanas. Las puntuaciones de Apgar de los recién nacidos oscilaron entre 9 y 10 puntos, y el peso al nacer osciló entre 2,8 y 3,7 kg. Todos los recién nacidos de este grupo nacieron sin anomalías congénitas.

Discusión

Etiología del embarazo heterotópico

El embarazo heterotópico suele ser una emergencia grave y potencialmente mortal para la mujer y el embarazo intrauterino. Muchos factores predisponentes que causan el embarazo heterotópico son idénticos a los que predisponen al embarazo ectópico . En primer lugar, existen factores de ovulación como la ovulación múltiple o el síndrome de hiperestimulación de la ovulación causado por el uso de fármacos para la aplicación de la inducción de la ovulación (hiperestimulación ovárica controlada: COH). La probabilidad de que se produzca un HP es significativamente mayor en el embarazo asociado a la HOC que en el embarazo sin HOC. En segundo lugar, el embarazo ectópico se asocia a la fecundación in vitro y la transferencia de embriones (FIV-ET). Y en el caso de la FIV-ET, los factores de riesgo significativos para la HP fueron los antecedentes de embarazo ectópico, los antecedentes de aborto y el síndrome de hiperestimulación ovárica. En tercer lugar, el factor tubárico es el factor de riesgo más importante relacionado con el embarazo ectópico. En este grupo, 8 mujeres tuvieron HP después del tratamiento de la infertilidad por factor tubárico.

Diagnóstico precoz

El diagnóstico precoz del HP se define antes de las 7 semanas de gestación o antes de la ruptura del HP . El diagnóstico precoz del embarazo heterotópico es bastante arduo debido a la ausencia de síntomas clínicos. La torsión anexial, el cuerpo lúteo hemorrágico, el quiste ovárico, el absceso tubo-ovárico y la apendicitis pueden imitar los síntomas del embarazo ectópico. La evaluación ecográfica es el estándar de oro para el diagnóstico, con el hallazgo de un segundo saco gestacional o una masa compleja además del embarazo intrauterino. La tasa de detección del embarazo heterotópico con ecografías transvaginales puede variar del 41% al 84% . La posibilidad de un HP debe sospecharse en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida, uso de fármacos de inducción de la ovulación y que presenten dolor abdominal bajo agudo, irritación peritoneal, shock hipovolémico. En las pacientes de alto riesgo, especialmente las que se sometieron a un tratamiento de reproducción asistida, se debe realizar una ecografía transvaginal a las 5 semanas de gestación (18 días después de la TE) para el diagnóstico . Y un estudio sugiere que 21 días después de la implantación, si el nivel de HCG en suero >1000 mIU/ml entonces se ha sospechado como embarazo múltiple o HP . Cuando el nivel de β-HCG en sangre es significativamente más alto que en el embarazo único, mientras que la ecografía detecta un embarazo intrauterino único, aunque la ecografía no muestre ninguna masa anexial, o la localización exacta no confirmada del embarazo, el HP debe ser altamente considerado, el seguimiento intensivo incluyendo la repetición de la ecografía y la prueba de β-HCG en suero en serie debe ser realizada. Pero, alguien considera que el papel diagnóstico de los niveles de β-HCG en el embarazo heterotópico es discutible . El examen ecográfico que combina las pruebas seriadas de β-HCG es una forma importante de diagnosticar el embarazo heterotópico.

Manejo de la anestesia en el tratamiento quirúrgico laparoscópico del HP

Los efectos teratogénicos de los fármacos anestésicos suelen captar nuestra atención. Aunque no se conocen efectos teratogénicos por el uso de los agentes anestésicos comúnmente administrados a concentraciones estándar en cualquier edad gestacional, deben tomarse ciertas precauciones para minimizar el efecto adverso. La anestesia se inició tras el proceso de desinfección y la preparación de todo el instrumental quirúrgico laparoscópico. Deben utilizarse fármacos anestésicos que tengan un efecto adverso mínimo sobre el feto. En este grupo, se utilizaron propofol, fentanilo y midazolam para la anestesia. El fentanilo proporciona un inicio rápido, estabilidad cardiovascular y tiene una vida media corta. Se ha mencionado que una combinación de propofol, fentanilo y midazolam se utilizó con frecuencia en pacientes de FIV con un riesgo relativamente bajo de efectos adversos sobre la calidad de los ovocitos y embriones y las tasas de embarazo . Una revisión de la cirugía no obstétrica en mujeres embarazadas de entre 4 y 20 semanas gestacionales sugirió que la anestesia entre 4 y 20 semanas gestacionales era segura.

Seguridad, viabilidad y habilidades del tratamiento quirúrgico laparoscópico para el HP

El manejo del embarazo heterotópico tiene como objetivo eliminar el embarazo extrauterino por completo, siendo lo menos invasivo posible para preservar el desarrollo normal del embarazo intrauterino. El manejo perioperatorio favorable y el tratamiento profiláctico deben darse a tiempo en caso de aborto. Todavía no se ha establecido un protocolo de tratamiento quirúrgico estándar, pero la cirugía laparoscópica se acepta como el tratamiento estándar para el manejo quirúrgico de los embarazos ectópicos en muchos estudios. Las ventajas de la cirugía laparoscópica han sido demostradas, incluyendo una buena exposición del campo operatorio, menos heridas quirúrgicas, menos pérdida de sangre intraoperatoria, menos dolor postoperatorio, hospitalización más corta y retorno más rápido a la actividad regular. La cirugía laparoscópica tiene las ventajas añadidas en la paciente embarazada de una menor manipulación uterina, lo que puede dar lugar a una menor tasa de abortos y partos prematuros. En este grupo, no se produjeron complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias importantes. Creemos que estos resultados demuestran que la cirugía laparoscópica para el embarazo ectópico de HP es segura, factible y eficaz, aunque se necesitan investigaciones adicionales. En cuanto a la presión del neumoamnios, algunos informes sugieren que las presiones de insuflación intraabdominal se mantengan a menos de 12 mmHg para evitar el empeoramiento de la fisiología pulmonar en las mujeres grávidas . En este grupo, la presión intraperitoneal de las pacientes se fijó en 10 mmHg y todos los recién nacidos fueron normales. La estimulación mecánica sobre el útero y los ovarios debe reducirse al mínimo para prevenir el aborto espontáneo y evitar los cambios endocrinos.

Conclusión

En conclusión, el embarazo heterotópico ya no es un acontecimiento raro debido a los antecedentes de EPI, el uso generalizado y creciente de las TRA y la inducción de la ovulación. La cirugía laparoscópica realizada por un cirujano experimentado es factible y segura para el tratamiento del embarazo heterotópico y vale la pena ser defendida.

Conflicto de intereses

Declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses.

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