El hidrotórax hepático se produce en el 5-10% de los pacientes que tienen cirrosis (1). Casi todos los pacientes con hidrotórax hepático tienen también ascitis. El mecanismo del hidrotórax hepático parece ser el paso del líquido ascítico a través de los defectos del diafragma. Dado que la presión en el espacio pleural es inferior a la presión en la cavidad abdominal, el líquido pasa al espacio pleural, y muchos pacientes con hidrotórax hepático tienen todo el hemitórax lleno de líquido. Esto puede provocar una disnea debilitante. El líquido pleural suele estar en el lado derecho (1).

Cuando nos enfrentamos a un paciente con cirrosis y un derrame pleural, es importante tomar muestras tanto del líquido ascítico como del pleural para establecer el diagnóstico de hidrotórax hepático. En una serie de 60 pacientes con cirrosis y derrame pleural, se estableció un diagnóstico distinto del hidrotórax hepático en 18 pacientes (2). Los diagnósticos alternativos incluyeron pleuritis bacteriana espontánea en nueve, tuberculosis en dos, adenocarcinoma en dos, derrame paraneumónico en dos y exudados no diagnosticados en tres pacientes (2). La mayoría de los pacientes con hidrotórax hepático tendrán un derrame pleural transudativo según los criterios de Light, pero un estudio (3) informó de que el líquido pleural de 18 (18%) de 102 hidrotórax hepáticos cumplía los criterios exudativos de Light. Los criterios de Light sólo se cumplían en una pequeña parte, y la mayoría de los pacientes tenían un gradiente suero-líquido pleural superior a 3,1 g/dL (3).

En los pacientes con ascitis y un derrame pleural, es importante descartar una infección bacteriana espontánea del espacio pleural. Yo prefiero llamar a esta entidad pleuritis bacteriana espontánea (4), y es algo análogo a la peritonitis bacteriana espontánea. En una serie de 18 casos de pleuritis bacteriana espontánea, hubo peritonitis bacteriana concomitante en 14 (5). Los criterios para el diagnóstico incluyen cultivos bacterianos positivos y un recuento de neutrófilos en el líquido pleural superior a 250 células/mm3 o un recuento de neutrófilos en el líquido pleural superior a 750 células/mm3 (6). El tratamiento de la pleuritis bacteriana espontánea es con antibióticos. No son necesarias las sondas torácicas.

El manejo del hidrotórax hepático es difícil. El tratamiento inicial debe ser una dieta baja en sal más diuréticos. El mejor régimen diurético es probablemente la combinación de furosemida y espironolactona (7). Sin embargo, alrededor del 25% de los pacientes son refractarios a este régimen, y está indicada una terapia adicional (1). El tratamiento definitivo es el trasplante de hígado (8), pero muchos pacientes no son candidatos a este tratamiento.

El siguiente mejor tratamiento del hidrotórax hepático es implantar una derivación sistémica portal intrahepática transyugular (TIPS) (9). En un estudio (9), 60 pacientes con hidrotórax refractario fueron asignados al azar a la DPIT o a la toracocentesis repetida de gran volumen. Los pacientes que recibieron el procedimiento TIPS vivieron más tiempo y tuvieron menos ascitis durante el seguimiento, mientras que la incidencia de encefalopatía hepática fue similar en los dos grupos.

Si el trasplante de hígado y el TIPS no están disponibles, ¿cuáles son las opciones terapéuticas? La toracocentesis repetida de gran volumen es ciertamente inferior al DPIT. Otra alternativa es la videotoracoscopia con cierre de los defectos diafragmáticos y pleurodesis (10). En una serie de 18 pacientes (10) sometidos a este procedimiento, la estancia media en el hospital fue de 15 días, y hubo un 30% de mortalidad a los 3 meses del procedimiento.

La pleurodesis se ha intentado para el tratamiento del hidrotórax hepático, pero es relativamente ineficaz. Cuando se tabularon 11 series con un total de 189 pacientes sometidos a pleurodesis, la tasa de éxito global fue del 50%, y la duración media del drenaje con tubo torácico fue de 9 días (1). Ciertamente, sería deseable disponer de mejores alternativas.

La implantación de un catéter pleural tunelizado permanente descrita en el número de este mes de AnnalsATS por Chen y sus colegas (págs. 862-866) parece ser una de esas alternativas (11). Insertaron los 25 catéteres pleurales permanentes en 24 pacientes con hidrotórax hepático, e informaron de que ningún paciente requirió ningún procedimiento pleural posteriormente. De forma impresionante, la pleurodesis espontánea se produjo en 8 (33%) de los 24 pacientes, y el tiempo medio hasta la pleurodesis espontánea fue de 132 días. Los ocho catéteres se retiraron con éxito sin reacumulación de líquido pleural.

Hubo efectos adversos significativos asociados a los catéteres pleurales permanentes. Cuatro (16,7%) pacientes desarrollaron infección del líquido pleural, y el catéter se retiró en tres de estos pacientes. Uno de estos tres pacientes fue sometido posteriormente a una nueva colocación de un catéter pleural permanente y desarrolló una pleurodesis espontánea.

La ausencia de efectos adversos es algo sorprendente, ya que un estudio anterior (12) informó de efectos adversos significativos cuando se colocó un tubo torácico para el hidrotórax hepático. En ese estudio, se colocó un tubo torácico a 17 pacientes para el hidrotórax hepático, y 16 tuvieron complicaciones. Las complicaciones incluyeron lesión renal aguda en 11, neumotórax en siete, empiema en cinco, encefalopatía en tres y neumonía en tres pacientes (12).

El presente estudio presenta algunas deficiencias. En primer lugar, sólo se incluyeron pacientes considerados candidatos a trasplante de hígado o TIPS. Por lo tanto, se desconoce si la colocación de un catéter pleural tunelizado permanente sería una buena alternativa para los pacientes que no son candidatos al trasplante de hígado o al DPIT. En segundo lugar, los autores no mencionan cuánto líquido se drenó y si los pacientes desarrollaron una lesión renal aguda o electrolitos anormales, como ocurrió cuando se insertaron tubos torácicos. En tercer lugar, no había un grupo de control para comparar. En cuarto lugar, el tamaño de la muestra era pequeño.

En conclusión, el estudio de Chen y sus colegas (11) demuestra que los pacientes con hidrotórax hepático que son refractarios al tratamiento con diuréticos pueden ser tratados con un catéter pleural tunelizado permanente. El tratamiento con catéteres permanentes puede servir de puente para el trasplante de pulmón o el TIPS. La inserción de un catéter pleural permanente es ciertamente menos invasiva que la videotoracoscopia con reparación de los defectos diafragmáticos y la pleurodesis. La tasa de infección del 16,7% es preocupante, pero las infecciones parecen ser manejables. Creo que es probable que la inserción de un catéter pleural tunelizado permanente se convierta en el tratamiento estándar del hidrotórax hepático.