นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Fiebre prolongada con anemia y trombocitopenia มาพบแพทย์ได้รับการทำ aspiración de médula ósea พบ mieloblasto > 50 %, citometría de flujo para LMA: positivo ได้ใส่สาย Línea PICC เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่citarabina และ idarubicina และให้ยา metotrexato intratecal และ citarabina หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี neutropenia febril จึงให้การรักษาด้วย cefepima 50 mg/kg/dosis IV q 8 h เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี hemocultivo: sin crecimiento จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Examen físico

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, FC 110 lpm, PA 110/70 mmHg

GA: activa, alerta, buen estado de conciencia

PULMONES: sin úlcera oral, sin faringe y amígdalas inyectadas

Corazón: sin soplo

Pulmones: sonido respiratorio normal, sin sonido adventicio

Abdomen: blando no sensible, sin masa, sin guardia, sin sensibilidad de rebote

Piel: sin erupción, sin enrojecimiento en el sitio de inserción del PICC

Neuro: intacto

Investigación de laboratorio

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 células/mm3 (demasiado bajo para diferenciarlo), plaquetas 37,000/mm3

Manejo

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น neutropenia febril ได้รับการรักษาด้วย antibiótico empírico เป็น cefepima 50 mg/kg/dosis IV q 8 h ผล cultivos de sangre (PICC y periférico): Granulicatella adiacens (tiempo hasta cultivo positivo 11,6 h และ 12.8 h) (Sentido a la penicilina, ceftriaxona, vancomicina) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomicina 20 mg/kg/dosis IV q 8 h เป็นเวลา 7 วัน ผล cultivo de sangre หลังได้รับ vancomicina: sin crecimiento

Infección por Granulicatella

Estreptococos variantes nutricionales (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก informe de un caso de endocarditis (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน género Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 géneros คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ Secuenciación del gen 16sRNA

Granulicatella เป็น catalasa-negativa, oxidasa-negativa, anaerobio facultativo, Gram-positivos โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น variante nutricional de los estreptococos เนื่องจากต้องอาศัย piridoxal (vitamina B6) เพิ่มลงใน medio estándar ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Especies de Granulicatella นั้นพบว่าเป็น flora oral และพบใน placa dental1

Clinicamente significativa

Endocarditis

. พบว่ากลุ่ม variante nutricional de los estreptococos นั้นเป็นสาเหตุของ endocarditis จากเชื้อในกลุ่ม estreptococos ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Endocarditis por Granulicatella มีโอกาสเกิด recaída ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Infección del torrente sanguíneo

พบว่า G. adiacens มักพบใน sepsis neonatal temprana โดยมีการ colonización ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น material protésico, infección del sistema nervioso central, artritis séptica เป็นต้น

Identificación

ในปัจจุบัน การ identificar la especie Granulicatalla นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี pruebas bioquímicas และ confirmación molecular อย่างไรก็ตามการ identificar เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี piridoxal การเพาะเชื้อในขวด cultivo de anaerobios มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด cultivo de aerobios เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี bioquímica เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี confirmación molecular จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-positivos รวมถึง Especies de Granulicatella โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, hibridación fluorescente in situ, arrays de oligonucleótidos และ MALDI-TOF

Susceptibilidad

การตรวจ susceptibilidad a los antibióticos ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี difusión en disco แต่ควรใช้วิธี microdilución en caldo มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ prueba de susceptibilidad a los antibióticos นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibióticos แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomicina, meropenem, ceftriaxona, penicilina และ rifampicina6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Definición de la flora bacteriana normal de la cavidad oral. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Especies de Granulicatella y Abiotrophia de especímenes clínicos humanos. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS y Nelson KE. Endocarditis debida a estreptococos nutricionalmente deficientes: dilema terapéutico. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Susceptibilidad antimicrobiana de Abiotrophia adiacens y Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.