Actualmente el término úlcera de Marjolin describe con mayor precisión la degeneración maligna de una lesión cutánea inflamatoria crónica, independientemente del origen de la lesión o del tipo de cáncer que se desarrolle en ella.3,4 El 71% de las úlceras de Marjolin se desarrollan como un carcinoma de células escamosas, aunque también se han identificado el carcinoma de células basales, el melanoma, el fibrosarcoma, el angiosarcoma, el liposarcoma, el leiomiosarcoma, el osteosarcoma, el dermatofibrosarcoma protuberante, el histiocitoma fibroso maligno, el schwannoma maligno y el tumor mesenquimal.17 Según Bozkurt et al18 la herida también puede aparecer como una hiperplasia pseudoepiteliomatosa.18 Cuando la úlcera de Marjolin se presenta en su forma de células escamosas es una neoplasia muy agresiva pero constituye sólo el 2% de todos los carcinomas de células escamosas.19
El mecanismo exacto para el desarrollo de la úlcera de Marjolin en quemaduras u otros tipos de heridas aún no se ha definido,2,6,8 pero es probable que sea multifactorial, afectado por factores tanto ambientales como genéticos.4 Los factores clave en el desarrollo de las úlceras de Marjolin parecen ser un proceso de cicatrización lento y la inestabilidad crónica del tejido cicatrizal.8 Las úlceras de Marjolin tienden a favorecer las localizaciones en las que hay un traumatismo constante o un suministro de sangre comprometido.8 Se ha sugerido que en la herida crónica, la disminución de la vascularidad combinada con un epitelio debilitado crea una susceptibilidad a los carcinógenos.6 También se ha propuesto que la relativa avascularidad del tejido cicatrizal conduce a un estado inmunológico localmente deprimido o a un lugar inmunológicamente privilegiado que deja al organismo sin una respuesta celular adecuada.22 La liberación de toxinas por la lisis del tejido cicatrizal puede tener un efecto mutagénico directo en las células.4,8 Las mutaciones en el gen p53 y en el gen Fas pueden alterar la apoptosis regulada y la homeostasis celular, respectivamente, y se han identificado en pacientes con úlceras de Marjolin.23,24 La irritación crónica y los repetidos intentos de cicatrización proporcionan un estímulo prolongado para la proliferación celular y pueden aumentar la tasa de mutaciones espontáneas.4 Las pruebas que apoyan esta teoría están representadas en muchos casos de úlcera de Marjolin que se producen en zonas de la piel que han estado expuestas a una irritación prolongada,4,18,20 incluidas las zonas en las que la ropa podría causar un traumatismo. Estos hallazgos apoyan la idea de que la irritación crónica es un factor incitante.18
La úlcera de Marjolin puede sospecharse basándose en una úlcera que no cicatriza en una zona de piel anormal o con cicatrices.8 Sin embargo, la sospecha debe confirmarse con la interpretación patológica de las muestras de biopsia de tejido tomadas de múltiples localizaciones de la úlcera y sus márgenes para minimizar un hallazgo falso-negativo.3,8 Se ha propuesto un procedimiento de biopsia estandarizado que implica la biopsia por escisión que está limitada por el tamaño de la neoplasia.18 Este procedimiento de biopsia puede aumentar el porcentaje de diagnóstico correcto del tumor, pero puede ser necesaria una investigación más centrada para determinar el número mínimo de biopsias necesarias.18 Asimismo, se ha comprobado que el uso de la RMN es útil para determinar el grado de invasión de los tejidos blandos de las úlceras de Marjolin en las extremidades18 y la extensión de la destrucción ósea y la reacción perióstica.13
El tipo de tumor,8 la localización,2 y la tasa de metástasis8 afectan al pronóstico. La localización del tumor es un factor pronóstico clave que influye en la metástasis, y las tasas de metástasis en orden descendente de las localizaciones de las úlceras con mayor probabilidad de metástasis son las extremidades inferiores, el tronco, el cuero cabelludo, la cara, el cuello y las extremidades superiores.2 Las úlceras de Marjolin tienden a ser más agresivas que otras formas de cáncer de piel.6 En una revisión realizada por Kerr-Valentic et al,6 la tasa global de metástasis de las úlceras de Marjolin fue aproximadamente del 27,5%. La tasa de metástasis en las úlceras de Marjolin que surgen en las úlceras por presión se ha enumerado hasta el 61%, una tasa mucho mayor que la resultante de las cicatrices de quemaduras (38%) y la osteomielitis (14%).12 La supervivencia global de los pacientes con úlcera de Marjolin es del 65%-75% a los 3 años después del diagnóstico, pero desciende al 35%-50% si se detecta la enfermedad metastásica en el momento de la presentación.25 La linfadenopatía regional palpable predice la muerte en un plazo de 2 años.2
La escisión local amplia y la cobertura de la herida con injertos de piel o colgajos es el tratamiento de elección.6,18,26 En la actualidad no existe un consenso universal ni un protocolo de tratamiento en relación con los márgenes de escisión, la disección de los ganglios linfáticos o el uso de radioterapia o quimioterapia neoadyuvante.8 A menudo es necesaria una combinación de estos procedimientos.8 Basándose en su revisión, Bozkurt et al18 encontraron una tasa de recurrencia muy baja cuando se obtenían márgenes de 3 cm-5 cm. La amputación puede ser necesaria en las lesiones de las extremidades cuando hay invasión de las principales estructuras neurovasculares,19 cuando no es posible obtener márgenes quirúrgicos adecuados, o si hay una recidiva agresiva.6 En los pacientes con enfermedad metastásica inoperable, está documentado que la radioterapia y la quimioterapia adyuvantes también pueden ser útiles.4 La linfadenectomía está justificada si hay adenopatías persistentes.3,18
Los carcinomas de úlcera por presión son la forma más agresiva de la úlcera de Marjolin, con un período de latencia más corto y un curso más progresivo.20,27 La mayoría de los carcinomas de úlcera por presión se forman en las zonas sacra e ilíaca.10 Estas zonas tienen un rico drenaje linfático hacia la región pélvica, lo que explica la elevada tasa de metástasis.10 El mal pronóstico y la elevada tasa de metástasis enfatizan la importancia de evitar un diagnóstico o tratamiento tardío.4,8,10 Hay poco apoyo para la quimioterapia adyuvante en las úlceras de Marjolin,27 pero se ha utilizado la radioterapia como paliación.28
Los pacientes parapléjicos que desarrollan grandes úlceras de presión sacras e isquiáticas suelen tener también osteomielitis subyacente.4 Es importante distinguir si la erosión ósea es por infección o por tumor. Los déficits de tejidos blandos que se producen tras la extirpación amplia de tumores malignos en el sacro suelen ser demasiado grandes para reconstruirlos con colgajos convencionales.4 Diversas modificaciones de colgajos de muslo total o colgajos de filete de pierna pueden proporcionar un tejido adecuado para el cierre de la herida.4,8,29,30 En raras ocasiones, está indicada la hemicorporectomía. Este procedimiento tiene una alta tasa de morbilidad y requiere cuidados de apoyo de por vida, pero puede ser la única esperanza de curación en la enfermedad local avanzada sin metástasis a distancia.8,31