Ich kontrollierte gerade meine Patienten auf der Herzüberwachungsstation des Krankenhauses, in dem ich arbeite, als Denise, eine 31-jährige Krankenschwester auf der Station, zu mir kam und mich nach ihren Brustschmerzen fragte.

„Ich glaube, ich muss zu Ihnen kommen“, sagte sie. Denise war schon seit mehreren Jahren meine Patientin. „Ich habe immer wieder diese Schmerzen. Seit mehr als einem Monat gehen sie nicht weg.“

Denise ballte die Faust über ihrer Brustmitte – ein Zeichen dafür, dass sie trotz ihres relativ jungen Alters Herzschmerzen haben könnte. Patienten, die Angina pectoris beschreiben, das Hauptsymptom eines Herzens, das wegen verengter Herzkranzgefäße zu wenig Sauerstoff bekommt, ballen oft die Faust gegen die Brust, um zu zeigen, was sie fühlen. Die typische Angina pectoris ist ein druckartiger Schmerz in der Mitte der Brust, der durch körperliche Anstrengung ausgelöst wird. Er lässt bei Ruhe nach. Die Schmerzen können in den Hals, den Kiefer oder den Arm ausstrahlen.

Denises Brustschmerzen waren jedoch nicht typisch für Angina pectoris. Ihre Schmerzen traten zu willkürlichen Zeiten auf, ohne dass sie einen Auslöser erkennen konnte. Und die Beschwerden verschwanden spontan nach einigen Minuten, unabhängig davon, ob sie mit dem, was sie tat, aufhörte oder nicht. Sport mache ihr überhaupt nichts aus, sagte sie. Als ich jedoch ihren übergewichtigen Körper betrachtete – sie war gerade mal 1,80 m groß und wog 150 Pfund – fiel mir auf, dass sie wahrscheinlich mehr über ernsthafte körperliche Betätigung nachdachte, als sie tatsächlich tat.

Die meisten Menschen mit atherosklerotischer koronarer Herzkrankheit (KHK) sind über 50 Jahre alt. Selten tritt sie aber auch bei Menschen im Alter von 20 Jahren auf. Diabetiker, Patienten mit Nierenversagen und Menschen mit vererbten Stoffwechselstörungen sind am ehesten von einer vorzeitigen KHK betroffen. Denise wies jedoch keinen dieser Risikofaktoren auf. Sie hatte auch keinen Bluthochdruck und keine Herzkrankheiten in der Familie, zwei weitere wichtige Risikofaktoren für Koronarblockaden. Ihr einziger Risikofaktor war die Gewohnheit, eine halbe Schachtel Zigaretten pro Tag zu rauchen.

Je mehr Risikofaktoren ein Patient hat, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass seine Brustschmerzen auf eine KHK zurückzuführen sind. Im Fall von Denise war ich nicht allzu besorgt. Ich vermutete, dass die Schmerzen eher durch den Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre verursacht wurden. Ein Speiseröhrenkrampf kann sich genauso anfühlen wie eine Angina pectoris, und Denises Gewicht macht sie anfällig für einen sauren Reflux, der nicht mit körperlicher Anstrengung zusammenhängt. Dennoch beschloss ich, einen Belastungstest durchzuführen, um eine KHK definitiv auszuschließen.

Ein Routinetest wird unheimlich

Ein paar Tage später lief Denise in meinem Büro auf dem Laufband. Sie trug ein übergroßes T-Shirt, Baggy Shorts und Turnschuhe. Sie sagte, sie fühle sich gut. Zuvor hatte ich bestätigt, dass ihre Ruhevitalwerte und ihre Herzuntersuchung normal waren. Ihr Basis-Elektrokardiogramm, ein Maß für die elektrische Aktivität des Herzens, war ebenfalls unauffällig.

Bei einem kardialen Belastungstest durchläuft der Patient eine Reihe von dreiminütigen Stufen mit zunehmender Geschwindigkeit und Steigung, wobei jede nachfolgende Stufe körperlich anstrengender ist. Während die Herzfrequenz ansteigt, werden Blutdruck, Herzrhythmus und Elektrokardiogramm sorgfältig überwacht, und die Patientin wird gebeten, über ihr Befinden zu berichten, insbesondere über Schmerzen in der Brust.

Denise hat die erste Stufe mit einer Geschwindigkeit von etwa drei Kilometern pro Stunde bei einer Steigung von 10 Prozent problemlos bewältigt. Aber als wir zu Stufe 2 übergingen – für die meisten Menschen immer noch eine relativ geringe Anstrengung von drei Meilen pro Stunde bei einer Steigung von 14 Prozent -, wurde der leichte Spaziergang für meine übergewichtige Patientin zu einer ernsthaften Aufgabe. Ihr Lächeln verblasste. Und dann ging es sehr schnell bergab.

Ich beobachtete, wie Denise auf dem Laufband auf wackeligen Beinen stand und aussah, als könnte sie jeden Moment davon taumeln. Ihre Augen schienen unkonzentriert zu sein. Der Monitor zeigte an, dass ihre Herzfrequenz, anstatt sich zu erhöhen, von ihrem Ausgangswert von 76 in die unteren 40er Jahre gesunken war, ein drastischer Abfall, der bedeutete, dass sie in Not war. Ich drückte den Not-Aus-Knopf, sprang auf das Laufband und half ihr, die drei Schritte zu machen, die sie brauchte, um auf den Untersuchungstisch zu kommen.

Als ich sie liegen hatte, reagierte Denise nicht mehr auf mich. Als ich einen Blick auf den Monitor warf, sah ich zu viele flache Linien und zu wenig Kringel. Sie befand sich in einer schweren Bradykardie – eine langsame Herzfrequenz in den unteren 20ern. Ihr Herz schlug viel zu langsam, um genügend Blutdruck zu erzeugen, um ihr Gehirn mit Sauerstoff zu versorgen. Sie war bewusstlos und hatte fast einen Herzstillstand.

„Rufen Sie 911!“ rief ich. Meine Krankenschwester, die den Test mit mir zusammen überwacht hatte, gab meinen Befehl schnell an die Rezeption weiter. Dann brachte sie den roten Notfallwagen, der mit Medikamenten, darunter auch solchen zur Beschleunigung des Herzens, bestückt war, in die Nähe des Untersuchungstisches. Im Geiste ging ich das Herz-Lungen-Wiederbelebungstraining durch, von dem ich gehofft hatte, es nie anwenden zu müssen.

Denise war jetzt nicht mehr ansprechbar und hatte keinen fühlbaren Puls. Ihre Unterhose war an der Stelle, an der sie uriniert hatte, dunkel gefärbt. Zwei unwillkürliche Zuckungen erschütterten ihren ganzen Körper, was darauf zurückzuführen war, dass ihr Gehirn so gut wie nicht durchblutet wurde. Mit einer schnellen Bewegung verschränkte ich meine Finger und legte meine untere Handfläche auf ihr Brustbein. Ich spannte meine Arme an, um mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung zu beginnen, während die Krankenschwester Denise‘ Kopf zurücklegte und ihr einen Plastik-Atemweg in den Mund steckte, um die Zunge von der Luftröhre fernzuhalten. Ich warf noch einen Blick auf den Herzmonitor, um den Rhythmus zu überprüfen. Und dann erstarrte ich.

Überraschende Erholung

Denises Herzschlag beschleunigte sich: 30er, 40er, 50er. Der normale Herzrhythmus kletterte wieder dorthin, wo er hingehörte. Was auch immer ihren Herzschlag gebremst hatte, es löste seinen Griff. Ich hob meine Hände von ihrer Brust, griff an ihren Hals und fand einen Puls in ihrer Halsschlagader. Sie öffnete die Augen, und ich beobachtete, wie das Bewusstsein langsam in ihr Gesicht zurückkehrte. „Haben Sie wieder Schmerzen in der Brust?“ fragte ich. Sie nickte und ich sagte ihr, sie solle nicht versuchen, sich aufzusetzen, sondern sich einfach entspannen. Meine Krankenschwester legte ihr einen Sauerstoffschlauch unter die Nase, und ich war fast fertig mit dem Anlegen eines intravenösen Schlauches, als die Sanitäter hereinkamen.

Im Krankenhaus brachte mein Kollege aus der Kardiologie, Dr. Andrew Johnston, Denise in ein Labor, um ein so genanntes Koronarangiogramm durchzuführen. Er führte einen dünnen Plastikschlauch in ihre Hauptkoronararterien ein und spritzte Farbstoff in jede einzelne, um das Innere der Gefäße durch Röntgenstrahlen sichtbar zu machen. Wenn er eine verstopfte Arterie fand, konnte er die Verstopfung aufheben und einen Stent einsetzen, um die Arterie offen zu halten. Aber das Angiogramm brachte eine weitere Überraschung.

„Die Arterien sind alle normal“, sagte Andrew mir am Telefon, als er fertig war. „Und die Wände des Herzmuskels bewegen sich gut und sind unbeschädigt. Es gab keinen Herzinfarkt.“

Normale Koronarien. Keine Verletzung des Herzmuskels. Ich war erleichtert. Aber was war auf dem Laufband passiert?

Andrew erzählte mir, dass, als er eine kleine Menge Acetylcholin (ein starker Neurotransmitter) in die Arterien träufelte, dies einen starken Krampf in einem der Gefäße auslöste.

Da wurde es mir klar. „Prinzmetal“, sagte ich. „Sie hat eine variante Angina pectoris.“ Es war der erste Fall, den ich seit Abschluss meiner Facharztausbildung 15 Jahre zuvor gesehen hatte.

1959 war der Kardiologe Myron Prinzmetal der erste, der eine Variante der Angina entdeckte, einen Brustschmerz, der durch einen plötzlichen und schweren Krampf einer Koronararterie verursacht wird, der den Blutfluss behindert. Der Spasmus ist reversibel, kann jederzeit auftreten und ist oft unprovoziert. In einem sicheren Labor kann der Krampf durch die Injektion bestimmter Substanzen wie Acetylcholin ausgelöst werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Studien haben gezeigt, dass die variante Angina selten ist und bei etwa 4 von 100.000 Menschen in den Vereinigten Staaten auftritt. Man geht davon aus, dass sie bei Frauen etwas häufiger vorkommt und im Allgemeinen jüngere Patienten betrifft als Patienten mit KHK. Wir wissen nicht, warum sich bei manchen Menschen die Arterien verkrampfen, aber wahrscheinlich handelt es sich um eine Fehlfunktion der Zellen, die die Innenseiten der Gefäßwände auskleiden, und der Nerven, die die glatte Muskulatur um die Arterien herum stimulieren. Unbehandelt kann Morbus Prinzmetal das Risiko eines Herzstillstands erhöhen.

Leben nach der Diagnose

Als ich Denise an diesem Abend im Krankenhaus sah, ging es ihr gut. „Herzlichen Glückwunsch“, sagte ich ihr. „Heute ist der Tag, an dem Sie mit dem Rauchen aufhören.“ Sie erwiderte mein Lächeln nicht. Ich erklärte ihr, dass Rauchen einer der wenigen anerkannten Auslöser von Koronarkrämpfen ist.

Aus ihrer Krankenakte ging hervor, dass man ihr einen Kalziumkanalblocker verabreicht hatte, ein orales Medikament, das Krämpfe verhindert. Solange sie diese Tablette einnahm, waren ihre Aussichten auf ein normales Leben ausgezeichnet.

Bei einem weiteren Besuch in meiner Praxis erklärte ich Denise, dass Hyperventilation bei manchen Menschen mit Morbus Prinzmetal ebenfalls Krämpfe auslösen kann. „Als ich Sie auf dem Laufband laufen ließ, dauerte es nicht lange, bis Sie schwer atmeten“, sagte ich ihr. „Das hat den Koronarkrampf ausgelöst und die Herzfrequenz verlangsamt. Sobald Sie bewusstlos wurden, verlangsamte sich Ihre Atmung, der Krampf löste sich, der Blutfluss wurde wiederhergestellt, und wir hatten Sie wieder.“

Sie war froh zu berichten, dass sie das Rauchen aufgegeben hatte. Aber sie erzählte mir auch, dass sie einmal versucht hatte, ihre Pille auszulassen.

„Und … ?“ fragte ich.

„Ich hatte wieder Schmerzen.“

Ich wedelte mit dem Finger mit ihr, sagte aber kein Wort. Die Diskussion über Gewichtsabnahme würde ich mir für einen anderen Tag aufheben.

H. Lee Kagan ist ein Internist in Los Angeles. Die in „Vital Signs“ beschriebenen Fälle sind real, aber Namen und bestimmte Details wurden geändert.