Die Entscheidung kam aus heiterem Himmel. „Ihrem Mann wird es nicht besser gehen, also können wir die Leistungen nicht fortsetzen“, sagte eine Ergotherapeutin Anfang November zu Deloise „Del“ Holloway. „

Die Therapeutin händigte Del eine Mitteilung aus, in der sie erklärte, warum die von ihr vertretene häusliche Gesundheitsagentur die Pflege innerhalb von 48 Stunden beendete. „Alle Unterweisungen abgeschlossen“, hieß es darin. „Keine weitere praktische Pflege. Die Ehefrau gibt an, dass sie weiß, wie man Übungen durchführt.“

Das war ein Schock. Im Mai 2017, im Alter von 57 Jahren, wurde bei Anthony Holloway ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) diagnostiziert: Der Mann aus Frederick, Maryland, kann nicht mehr gehen, das Bett nicht mehr verlassen und nicht mehr selbstständig atmen (er hängt an einem Beatmungsgerät). Er kann nicht auf die Toilette gehen, baden oder sich selbst anziehen. Therapeuten hatten Anthony zwei Jahre lang geholfen, seine Kräfte so weit wie möglich zu erhalten.

„Es ist völlig unmenschlich, so etwas zu tun“, sagte Del. „Ich kann gar nicht in Worte fassen, wie wütend einen das macht.“

Warum die abrupte Kündigung? SpiriTrust Lutheran, das Seniorendienste in Pennsylvania und Maryland anbietet, sagte, es könne sich aufgrund von Datenschutzgesetzen nicht zu der Situation äußern. „In jeder Kundensituation ist SpiriTrust Lutheran bestrebt, die Sicherheit und das Wohlergehen des Einzelnen zu gewährleisten“, schrieb Crystal Hull, Vizepräsidentin für Kommunikation, in einer E-Mail.

Die Entscheidung des Unternehmens kommt jedoch zu einem Zeitpunkt, zu dem sich die häuslichen Pflegedienste im ganzen Land mit einer bedeutenden Änderung auseinandersetzen müssen, die am 1. Januar in Kraft tritt und die Art und Weise betrifft, wie Medicare für Dienstleistungen bezahlt. (Medicare Advantage-Pläne im Managed-Care-Stil haben ihre eigenen Regeln und sind nicht betroffen.)

Die Agenturen reagieren aggressiv, wie aus mehreren Interviews hervorgeht. Sie kürzen die Physio-, Ergo- und Sprachtherapie für Patienten. Sie entlassen Therapeuten. Und sie schlagen vor, dass Medicare bestimmte Leistungen nicht mehr abdeckt, und stellen die Leistungen für einige langjährige, schwer kranke Patienten ganz ein.

Insgesamt haben etwa 12.000 häusliche Pflegeagenturen (die meisten von ihnen gewinnorientiert) im Jahr 2017, dem letzten Jahr, für das Daten vorliegen, 3,4 Millionen Medicare-Begünstigte betreut.

Um Leistungen in Anspruch nehmen zu können, muss eine Person an ihr Zuhause gebunden sein und zeitweise qualifizierte Pflege (weniger als acht Stunden pro Tag) durch Krankenschwestern oder Therapeuten benötigen.

Früher richteten sich die Medicare-Tarife für häusliche Pflege nach dem Umfang der erbrachten Leistungen: Mehr Besuche bedeuteten höhere Zahlungen. Jetzt wird die Therapie im Medicare-Erstattungssystem, dem so genannten „Patient-Driven Groupings Model“ (PDGM), nicht mehr explizit berücksichtigt.

Stattdessen richten sich die Zahlungen nach der zugrundeliegenden Diagnose des Patienten, dem Vorhandensein anderer komplizierender Erkrankungen, dem Ausmaß der Beeinträchtigung des Patienten, dem Umstand, ob er nach einem Krankenhausaufenthalt oder einem Aufenthalt in einem Rehabilitationszentrum überwiesen wird (die Zahlungen sind höher für Personen, die aus Einrichtungen entlassen werden) und dem Zeitpunkt der Leistungen (die Zahlungen sind in den ersten 30 Tagen höher und danach niedriger).

Agenturen haben nun einen stärkeren finanziellen Anreiz, Patienten zu versorgen, die nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt eine Kurzzeittherapie benötigen, sagte Kathleen Holt, stellvertretende Direktorin des Center for Medicare Advocacy. Attraktiv werden auch Patienten sein, die Pflege für komplexe Zustände wie postoperative Wunden benötigen.

Gleichzeitig gibt es weniger Anreize, Patienten zu versorgen, die eine umfassende physikalische, berufliche und sprachliche Therapie benötigen.

Das neue System fördert eine „ganzheitliche“ Bewertung der Bedürfnisse der Patienten, und es gibt überzeugende Beweise dafür, dass die häuslichen Gesundheitsdienste unter dem vorherigen Medicare-System manchmal zu viel Therapie angeboten haben, sagte Jason Falvey, ein postdoktoraler Forschungsstipendiat in der Abteilung für Geriatrie an der Yale School of Medicine. Zwischen 2000 und 2016 sind die Medicare-Therapieleistungen für häusliche Krankenpflege um 112 % gestiegen, wie aus den jüngsten Daten der Medicare Payment Advisory Commission hervorgeht.

Aber jetzt besteht die Gefahr, dass zu wenig Therapie angeboten wird, sagte Falvey.

„Wir sind sehr besorgt über dieses Potenzial“, sagte Kara Gainer, Direktorin für regulatorische Angelegenheiten der American Physical Therapy Association.

Erste Berichte aus der Praxis geben Anlass zur Sorge.

Im vergangenen Herbst hat die National Association for Home Care and Hospice 1.500 Agenturen gefragt, wie sich die Praktiken unter PDGM ändern würden. Ein Drittel der Befragten sagte: „Wir werden kategorisch unsere Therapiedienstleistungen reduzieren“, so William Dombi, der Präsident des Verbandes.

Dombi sagte, seine Gruppe habe die Einrichtungen darauf hingewiesen, dass diese Kürzungen aus medizinischer Sicht (Patienten könnten sich ohne Therapie verschlechtern und in der Notaufnahme oder im Krankenhaus landen) oder „aus geschäftlicher Sicht“ nicht sinnvoll seien. (Wenn es mehr Patienten schlechter geht und sie in der Notaufnahme oder im Krankenhaus landen, wirft das ein schlechtes Licht auf die Agenturen und kann sich auf die Überweisungen auswirken.)

Die American Occupational Therapy Association befragt auch ihre Mitglieder. Auf der Grundlage von bisher 526 Antworten werden Ergotherapeuten und Assistenten entlassen, aufgefordert, die Zahl der Kundenbesuche zu verringern, und angewiesen, Dienstleistungen für weniger als 30 Tage zu erbringen, sagte Sharmila Sandhu, Vizepräsidentin für regulatorische Angelegenheiten.

In einer E-Mail sagte ein Sprecher der Centers for Medicare & Medicaid Services, dass die Bundesbehörde „die Umsetzung des PDGM, einschließlich der Erbringung von Therapiedienstleistungen, auf nationaler, regionaler, staatlicher und Agenturebene überwacht.“ (Ein ähnliches System für qualifizierte Pflegeeinrichtungen, die Rehabilitationsleistungen erbringen, wurde im Oktober eingeführt.)

„Wir erwarten nicht, dass häusliche Pflegedienste zu wenig Pflege oder Dienstleistungen anbieten, die Anzahl der Besuche als Reaktion auf die Bezahlung reduzieren oder einen Patienten, der häusliche Pflegedienste von Medicare erhält, in unangemessener Weise entlassen, da dies Verstöße gegen die Teilnahmebedingungen wären“, schrieb der Sprecher.

Doch genau das scheint zu passieren.

Carrie Madigan, eine Ergotherapeutin, die für Kindred at Home in Omaha, Nebraska, gearbeitet hat, sagte, dass sie im November entlassen wurde, als das Unternehmen – der größte Anbieter von häuslicher Krankenpflege in den USA – landesweit Therapieplätze abbaute. Ihre Agentur hat im vergangenen Jahr vier Ergotherapeuten und drei Physiotherapeuten verloren, als sie in Erwartung der PDGM Entlassungen vornahm und Therapiebesuche einschränkte, sagte sie.

Ein Unternehmenssprecher schrieb in einer E-Mail, dass Kindred at Home keine Personalentscheidungen diskutiert. Die Person betonte, dass „der Schwerpunkt immer darauf lag und liegen wird, unseren Patienten die richtige Pflege zur richtigen Zeit zukommen zu lassen.“

Mehrere große Agenturen erklärten, sie hätten sich umfassend auf den PDGM vorbereitet. Der Visiting Nurse Service of New York hat Coaches für die Arbeit mit Medicare-Patienten ausgebildet und bringt Fernüberwachungsgeräte in die Häuser der Patienten, um ihre Fortschritte zu verfolgen, sagte Susan Northover, Senior Vice President of Patient Care Services. Die Agentur hat im vergangenen Jahr mehr als 30.000 Medicare-Patienten in und um New York City mit häuslichen Pflegediensten versorgt.

Im Rahmen der PDGM gibt es 432 Möglichkeiten, Patienten zu klassifizieren. Für jede dieser Klassifizierungen empfiehlt die Gruppe auf der Grundlage einer umfassenden Analyse historischer Daten die Zeitspanne, die ein Patient unserer Meinung nach in Anspruch nehmen sollte“, so Northover. „

Encompass Health of Dallas betreut etwa 45.000 Patienten in 33 Staaten, von denen die meisten durch Medicare abgedeckt sind. Das Unternehmen setzt ein Tool der künstlichen Intelligenz ein, um vorherzusagen, welche und wie viele Dienstleistungen die Patienten benötigen werden. „Wir konnten einige vergeudete Besuche eliminieren“ und effizienter werden, sagte Bud Langham, Chief Strategy and Innovation Officer.

Langham sagte, er sei beunruhigt über Berichte, die er höre, dass „die Agenturen einen sehr drakonischen Ansatz für PDGM wählen.“

„Das ist gefährlich und wird zu schlechteren Ergebnissen führen“, sagte er.

In Frederick, Maryland, haben die Holloways zu kämpfen, seit SpiriTrust Anthonys Dienste am 11. November gekündigt hat. Vier andere Einrichtungen lehnten Anthony als Patienten ab. Ohne Hilfe bei der Streckung seiner Gliedmaßen und der Stärkung seiner Rumpfmuskulatur hat er noch mehr Schmerzen und vier neue Druckstellen an seinem Rücken.

„Er entwickelt eine Skoliose, und er sackt in seinem Rollstuhl zusammen“, sagte Del. „Und er kann es sich nachts nicht bequem machen.

Bevor seine Leistungen gestrichen wurden, erhielt Anthony drei Stunden Physiotherapie, zwei Stunden Beschäftigungstherapie und eine Stunde Sprachtherapie pro Woche sowie alle zwei Wochen einen Besuch von einer Krankenschwester.

In einer E-Mail schrieb Hull von SpiriTrust, dass „individuelle Pflegepläne speziell für die Bedürfnisse jedes Klienten entwickelt werden“ und dass „PDGM keinen Einfluss auf eine Entscheidung hatte, die speziell für den Pflegeplan dieses Klienten getroffen wurde.“

Bevor er 2016 aus gesundheitlichen Gründen in den Ruhestand ging, war Anthony Polizeichef des U.S. Bureau of Engraving and Printing. „Ich habe den Eindruck, dass sich niemand dafür interessiert, was mit mir passiert“, sagte er mir. „Ich fühle mich furchtbar – schrecklich, weniger als ein Mensch.“

Mehrere Male haben Gesundheitsdienstleister vorgeschlagen, Anthony in ein Pflegeheim zu verlegen, sagte Del.

„Er müsste in eine Einrichtung mit Beatmungsgerät, und es gibt nur eine in meiner Gegend, und alle dort waren wirklich alt und betäubt, als ich sie besuchte“, sagte sie. „Wie kann er an einem solchen Ort leben, wenn er weder seine Arme noch seine Hände benutzen oder eine Ruftaste betätigen kann?“

Es gibt einen Hoffnungsschimmer. Ein paar Tage bevor ich mit dem Ehepaar sprach, sagte eine fünfte Pflegeagentur zu, dass sie Dienstleistungen anbieten würde: je zwei Stunden Physio- und Ergotherapie, eine Stunde Sprachtherapie und eine Stunde für eine Haushaltshilfe pro Woche.

„Ich bin erleichtert, aber ich habe auch das Gefühl, dass ich auf Eierschalen laufe“, sagte Del, „da sie dich jederzeit kündigen können.“