NHS-Krankenhausrichtlinien

Die Betrachtung der von den Krankenhäusern verwendeten Richtlinien (die bei der Durchsicht der ergänzenden Richtliniendokumente ermittelt wurden) ermöglichte es, den typischen Umsetzungspfad zu ermitteln (Abb. 1). Dieser stellt die potenziellen Schritte dar, die von den Krankenhäusern bei der Umsetzung der Leitlinien unternommen werden, und wurde zur Strukturierung der an die NHS-Krankenhäuser gesandten Umfrage verwendet. Dieser beobachtete Umsetzungspfad, der in Abb. 1 dargestellt ist, legt nahe, dass ein lineares Modell verwendet wird. Es kann jedoch sein, dass in der Praxis ein pragmatischerer und weniger geordneter Ansatz verfolgt wird.

Befragte

Einhundertfünfunddreißig ausgefüllte Umfragen (eine Antwort pro Krankenhaus) gingen von den 181 Akutkrankenhäusern des NHS im Vereinigten Königreich ein, was einer Rücklaufquote von 75 % entspricht. Fünf Erhebungen wurden nur teilweise ausgefüllt zurückgesandt und enthielten nur wenige oder gar keine qualitativen Daten, da die Befragten meist nur Kästchenfragen ausgefüllt hatten. Neunzig Prozent der Befragten (n = 122) gaben ihre Berufsbezeichnung an: Dazu gehörten Clinical Effectiveness, Governance and Safety Managers (n = 65), Clinical Audit Managers (n = 25), Board Directors und Medical Directors (n = 21).

Die Rücklaufquote variierte zwischen den Ländern im Vereinigten Königreich: Nordirland (80 %), England (75 %), Schottland (71 %) und Wales (57 %). Im gesamten Vereinigten Königreich war die Rücklaufquote bei Lehrkrankenhäusern (79 %) höher als bei Nicht-Lehrkrankenhäusern (72 %). Mit einem Standard-Chi-Quadrat-Test wurde geprüft, ob es einen Unterschied in der Anzahl der Antworten von Lehrkrankenhäusern und Nicht-Lehrkrankenhäusern gab. Der Unterschied zwischen diesen Rücklaufquoten war nicht signifikant (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Beförderer und Hindernisse für die Umsetzung von IP-Leitlinien

Als Antwort auf die offenen Fragen zu den Hindernissen und Befähiger für die Umsetzung von IP-Leitlinien gingen 183 Kommentare ein.

Förderer

Die Inhaltsanalyse ermittelte fünf große Themen allgemeiner guter Praxis, die wie folgt beschrieben werden (siehe Abb. 2).

Engagement

Die Befragten verwendeten häufig Begriffe wie „Einbeziehung“, „Unterstützung durch die Geschäftsführung“, „Gespräche mit Klinikern“. Ein echtes Engagement von Klinikern und leitenden Angestellten (klinisch und nicht-klinisch) und ihr Einsatz für den Prozess wurden als förderlich für die Umsetzung der Leitlinien genannt. Die Beteiligung von leitenden Klinikern an internen Ausschüssen wurde als hilfreich für die Lösung von Problemen bei der Umsetzung der Leitlinien beschrieben, ebenso wie das Eingreifen von klinischen oder medizinischen Direktoren, einschließlich derer mit besonderer Verantwortung für Patientensicherheit und Qualität. Die Befragten nannten Beispiele für die Beteiligung von leitenden Klinikern an Ausschüssen, einschließlich des Vorsitzes einer Lenkungsgruppe und der Überwachung des Prozesses auf Direktionsebene, wie z. B.:

„Unterstützung durch die Geschäftsleitung und Berater, die den Prozess unterstützen“;

„Gutes Feedback und Engagement des Führungsteams“.

Innovative Wege zur Sicherstellung des Engagements wurden ebenfalls genannt, wie z. B. die Aufforderung an Kliniker, Literaturrecherchen zur Unterstützung neuer Techniken durchzuführen oder die Einbeziehung neuer Kliniker und Teams, wenn sie in eine Organisation kommen.

Klarheit der Prozesse

Die Verwendung wirksamer und klarer Prozesse für die Verwaltung von Leitlinien wurde hervorgehoben, und die Verwendung standardisierter, robuster Ansätze ermöglicht es den Klinikern, sich der Anforderungen bewusst zu sein, und es wurde gesagt, dass dies ihre Einhaltung fördert. Die Organisationen verfügten in der Regel über benannte Personen, die die Prozesse koordinierten (diese wurden bereits in den überprüften Richtlinien beobachtet). Die Prozesse beschrieben die Sensibilisierung, die Verbreitung, die Entscheidungsfindung und die Überwachung und waren in der Regel in Richtlinien eingebettet, deren Umsetzung auf einer untergeordneten Organisationsebene, z. B. einer klinischen Direktion, erfolgte.

Beispiele hierfür waren:

„Der Prozess für die Genehmigung neuer Verfahren ist robust und alle Kliniker sind sich dieses standardisierten Ansatzes bewusst, um die Anforderungen zu erfüllen“ ;

„Wir haben einen robusten Prozess für die Einreichung und Genehmigung neuer interventioneller Verfahren“ ;

„neu eingeführtes Flussdiagramm für alle Mitarbeiter, damit sie sich der Zeitpläne für die Verfahren und Interventionen bewusst sind“ .

Umsetzung durch Ausschüsse

Die Einrichtung und Nutzung von Ausschüssen und Hierarchien innerhalb von Krankenhäusern, z. B. die monatliche Erörterung von Leitlinienthemen in einem designierten hochrangigen Ausschuss, wurde als Erleichterung der Leitliniendurchführung angeführt. Es wurde eine Vielzahl von Ausschüssen genannt, wie z. B. Clinical Policy Groups, Clinical Guidance Groups, Trust Board Sub-Committee, Quality Panels und NICE Steering Group. Dieses Arrangement bietet ein Forum für Diskussionen über die Umsetzung der Leitlinien. Typische Kommentare zu diesem Prozess waren:

„Wir haben die Beteiligung von leitenden Klinikern und Vorstandsmitgliedern bei der Zuteilung und Überwachung der Umsetzung von NICE-Leitlinien und finden es sehr nützlich, dass dieser Prozess durch einen Unterausschuss des Vorstands durchgeführt wird, um eine schnelle Reaktion zu gewährleisten“;

„Jede klinische Direktion hält monatliche klinische Verbesserungsgruppen ab, so dass es immer ein Forum gibt, um die Umsetzung von NICE-Leitlinien zu diskutieren“.

Ressourcen

In den Antworten auf die Umfrage gaben die Befragten an, dass Ressourcen (finanzielle und personelle) für die Umsetzung von Leitlinien entscheidend sind, dass die Ressourcen knapp sind und dass die Ressourcen für die Umsetzung von Leitlinien mit anderen Aktivitäten, wie z. B. Audits, konkurrieren. Die Zuweisung von Ressourcen für die Verwaltung von Leitlinien kann daher die Umsetzung unterstützen. Beispiele hierfür waren ein spezieller Ausschuss für die Umsetzung der Leitlinien und eine spezielle Person, die den gesamten Prozess des Erhalts neuer Leitlinien verwaltet oder koordiniert.

Informationssysteme

Die Verwendung von Informationssystemen zur Nachverfolgung der Leitlinien, zur Rationalisierung der Berichterstattung, zur Verwaltung von Audits, zur Erstellung von Berichten und zum Informationsaustausch kann sich als hilfreich erweisen. Mehrere Befragte gaben an, dass sie Microsoft® SharePoint als elektronisches Managementsystem, CIRIS® zur Nachverfolgung von Leitlinien und zur Verwaltung von Prüfungen und Aktionsplänen sowie Allocate Software® HealthAssure zur Verwaltung von Berichten und Überwachung nutzen. Die Befragten berichteten auch von internen Datenbanken, z. B. mit automatischer Erinnerungsfunktion, um alle Leitlinien und Aktionspläne zu verwalten.

Lokale Initiativen

Es wurden auch Beispiele für lokale Initiativen zur Unterstützung der Umsetzung von Leitlinien genannt, bei denen es meist um den Austausch von Informationen und die Verbesserung der Kommunikation ging, wie z. B. ein monatlicher Newsletter mit Leitlinien zur klinischen Governance, der alle neu veröffentlichten IP-Leitlinien enthielt. Andere Methoden, die diskutiert wurden, waren Präsentationsvorlagen, die Klinikern, die ein neues Verfahren einführen wollen, wichtige Fragen stellen, die Erfassung von Leitlinien in einer Datenbank, die eine E-Mail-Vorlage für Kliniker generiert, und die Vorankündigung von in der Entwicklung befindlichen IP-Leitlinien des NICE, die über Web-Alerts an relevante Fachleute geschickt werden.

Beziehungen zum NICE

Die Befragten hatten auch die Möglichkeit, dem NICE Vorschläge zur Verbesserung der Beziehungen zwischen Krankenhäusern und NICE zu machen. Zweiundzwanzig (16 %) der Befragten äußerten sich zum positiven Wert der regionalen Vertreter (des NICE-Implementierungsteams) oder zu ihrer allgemein positiven Beziehung zu NICE. Die Befragten waren der Ansicht, dass der Wert der knappen Ressourcen des NICE-Implementierungsteams durch lokale Foren zur Diskussion oder zum Austausch bewährter Praktiken, durch die Bereitstellung von Umsetzungsbeispielen auf Konferenzen und durch die Nutzung regionaler Netzwerke maximiert werden könnte, um den Umfang der Kommunikation zu erweitern und den Austausch bewährter Praktiken zu erleichtern.

Hindernisse

Schwierigkeiten mit Prozessen

Das am häufigsten genannte Hindernis für die Umsetzung (in 37 % der Kommentare; n = 67) waren Schwierigkeiten mit den für die Umsetzung der Leitlinien erforderlichen Verwaltungsprozessen. Zu diesen administrativen Schwierigkeiten gehörten interne Probleme, die entweder mit der Komplexität der Leitlinie oder der Komplexität des Krankenhauses zusammenhingen, und solche, die sich auf Probleme mit NICE-Prozessen bezogen, wie z. B. die Kommunikation darüber, wann eine Leitlinie herausgegeben wird. Dreiundzwanzig Prozent (n = 13 %) der Kommentare bezogen sich auf Probleme bei der Einbindung der Kliniken, da die Kliniker nicht die Zeit und die Ressourcen hatten, sich an der Umsetzung der IP-Leitlinien zu beteiligen. Einundzwanzig Prozent (n = 39) der Kommentare erwähnten begrenzte finanzielle Mittel und Ressourcen als Hindernis für die Umsetzung. Sieben Prozent der Kommentare (n = 12) gaben an, dass die IP-Leitlinien im Allgemeinen für ihre Organisation nicht relevant sind, dass aber dennoch knappe Ressourcen erforderlich sind, um die Relevanz der Leitlinien zu beurteilen. Ein kleiner Teil der Kommentare (5 %, n = 9) gab an, dass andere Arten von NICE-Leitlinien Vorrang vor IP-Leitlinien haben.

Zielgerichtetheit der Leitlinien

Die Befragten wiesen auf die Notwendigkeit einer verbesserten Zielgerichtetheit der IP-Leitlinien hin, indem die Leitlinien nur an diejenigen Krankenhäuser geschickt werden, die eine Umsetzung der Leitlinien in Betracht ziehen würden. Dies wäre jedoch wahrscheinlich problematisch, da erhebliche Ressourcen erforderlich wären, um festzustellen, wer die Leitlinien nutzen könnte. Viele der Befragten gaben an, dass einige IPs für sie nicht relevant sind, weil sie beispielsweise nicht über dieses Fachgebiet verfügen oder kein Lehrkrankenhaus sind, das diese Verfahren durchführt. Andere berichteten von mangelnder Klarheit über die Relevanz der Leitlinien für ihr Krankenhaus oder ihre Abteilung.

Verfahren zur Verbreitung von Leitlinien und Überwachungsmaßnahmen

Die von den Krankenhäusern am häufigsten gewählten Methoden, um über neue Leitlinien informiert zu werden, waren die Anmeldung bei elektronischen Erinnerungsschreiben und/oder die aktive Durchsicht relevanter Websites. Die meisten Befragten verfügten über ein System zur Erfassung des Erhalts oder der Entdeckung neuer Leitlinien. Nach Erhalt der Leitlinien wurde die Entscheidung, ob die IP-Leitlinien in den einzelnen Krankenhäusern relevant sind, auf Abteilungsebene (40 % der Befragten), von einer bestimmten Person (34 % der Befragten) oder von bestimmten Ausschüssen (25 % der Befragten) getroffen. Zu den benannten Personen gehörten ärztliche Direktoren oder Manager für Governance und klinische Wirksamkeit, während zu den benannten Ausschüssen Clinical Governance Committees oder NICE-Koordinationsgruppen gehörten. Diese drei Entscheidungsebenen wurden auch zur Identifizierung des Klinikers oder Managers verwendet, der für die Umsetzung der neuen IP-Leitlinien verantwortlich ist.

Die Befragten beschrieben robuste Prozesse für die Verbreitung der Leitlinien, die durch öffentlich verfügbare Richtlinien unterstützt wurden, die von den Autoren auf den Websites der NHS-Krankenhäuser identifiziert wurden. Zweiundvierzig Befragte (32 %) lieferten Beispiele für Aufgabenbeschreibungen und Sitzungsnotizen zur Unterstützung dieser Prozesse. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen der Herausgabe neuer IP-Leitlinien und der Verbreitung der Leitlinien durch Kontaktaufnahme mit der für die Umsetzung der Leitlinien verantwortlichen Person ist in Abb. 3 dargestellt, während die durchschnittliche Zeitspanne zwischen der ersten Kontaktaufnahme und einer als zufriedenstellend bewerteten Antwort vor Ort in Abb. 4 dargestellt ist. In den Fällen, in denen keine oder eine unbefriedigende Antwort vom verantwortlichen Kliniker einging, gab es robuste Verfahren zur Nachverfolgung. Zu den Folgeprozessen gehörten das Versenden von Erinnerungs-E-Mails und die formelle Eskalation an Ausschüsse oder den Ärztlichen Direktor.

Die Befragten beschrieben die Verfahren, die sie zur Bestätigung der zufriedenstellenden Umsetzung der IP-Anleitung verwendeten. Es wurden sowohl subjektive als auch objektive Ansätze gewählt. Bei subjektiven Ansätzen, wie z. B. der Selbstbewertung, wurden offenbar keine Nachweise gesammelt oder überprüft, während bei objektiven Ansätzen, wie z. B. Audits, Nachweise und Daten zum Nachweis der Einhaltung erforderlich waren. Fünfundvierzig Prozent der Kommentare (n = 57) beschrieben den Einsatz von Audits durch Programme innerhalb eines Fachgebiets oder durch die jährlichen Auditpläne der Organisation. Bei klinischen Audits wird die derzeitige Praxis anhand eines definierten Standards, z. B. einer klinischen Leitlinie, gemessen, um aufzuzeigen, wo Verbesserungen vorgenommen werden können. Obwohl viele der Befragten die Verwendung von Auditplänen beschrieben, gab es oft keinen Kommentar dazu, ob die Pläne weiterverfolgt oder umgesetzt wurden. In Fällen, in denen die IP-Leitlinien nur für eine kleine Anzahl von Patienten gelten, könnte der leitende Kliniker des betreffenden Fachgebiets gebeten werden, kurze Fallzusammenfassungen einzelner Patienten vorzulegen.