Discussion
Diese Studie zeigt eine rasche und tiefgreifende Veränderung in der Demographie der schweren Traumata, die in den letzten 20 Jahren in einem entwickelten Gesundheitssystem verzeichnet wurden. Sie deutet darauf hin, dass die tatsächliche Inzidenz schwerer Traumata bei älteren Menschen weit über frühere Vorhersagen hinausgeht. Anstatt eine Krankheit junger Männer zu sein, ist die Mehrheit der im Vereinigten Königreich festgestellten Patienten mit schweren Traumata heute älter als 50 Jahre.
Mit der Alterung der Weltbevölkerung wurde eine Zunahme der Traumata bei älteren Menschen erwartet; 1990 sagte MacKenzie voraus, dass bis zum Jahr 2050 39 % der Traumaeinweisungen in den USA bei über 65-Jährigen erfolgen würden.9 Aus unseren Daten geht hervor, dass, wenn sich die derzeitigen Trends fortsetzen, in den nächsten Jahren die über 75-Jährigen die größte Einzelgruppe von Patienten mit schweren Traumata bilden werden. In den letzten 10 Jahren ist das Durchschnittsalter der erfassten Patienten mit schwerem Trauma um 1,43 Jahre pro Jahr gestiegen. Dies ist fast das Doppelte des jährlichen Anstiegs, der in einem vergleichbaren westeuropäischen Traumasystem im vorangegangenen Jahrzehnt verzeichnet wurde.10
Im Jahr 1990 wurde die überwältigende Mehrheit (60 %) der erfassten schweren Traumata durch RTCs verursacht. Dieser Anteil hat sich inzwischen auf 30 % halbiert und wurde von Stürzen mit geringer Energie überholt, die jetzt mit 39 % den höchsten Anteil an Patienten mit schweren Traumata ausmachen.
Im Vereinigten Königreich gab es bisher nur wenige Studien zu diesem Thema. Giannoudis beschrieb kürzlich Traumata bei älteren Menschen in Leeds zwischen 1997 und 2002. Hier machten Patienten über 65 Jahre nur 13,8 % der Bevölkerung mit schweren Traumata aus, und es gab eine deutliche Spitze der Inzidenz in den frühen 20er Jahren, die danach mit zunehmendem Alter kontinuierlich abnahm. Der vorherrschende Verletzungsmechanismus in dieser Studie war RTC, gefolgt von Stürzen >2 m, und dann Stürze <2 m.11
Es gibt zahlreiche mögliche Erklärungen für unsere Beobachtungen. Die Daten des Nationalen Amtes für Statistik bestätigen, dass die Zahl der Todesfälle und schweren Verletzungen durch Verkehrsunfälle in den letzten 20 Jahren tatsächlich drastisch zurückgegangen ist. Dies ist wahrscheinlich auf eine Kombination aus Verbesserungen bei der Fahrzeug- und Straßenkonstruktion, wirksameren Geschwindigkeitsregelungen, besserer Sicherheit und Unfallverhütungserziehung für junge Menschen zurückzuführen. Eine andere mögliche Erklärung ist, dass die absolute Zahl älterer Patienten, die Verletzungen erleiden, gestiegen ist. Unsere Analyse der HES-Daten für Krankenhauseinweisungen mit Verletzungscodes, die für eine TARN-Meldung in Frage kommen, deutet darauf hin, dass die Zahl der verletzten Patienten unter 50 Jahren in einem Sechsjahreszeitraum zwischen 2004 und 2010 stabil geblieben ist, während es in den Gruppen der 50- bis 75-Jährigen und der über 75-Jährigen einen starken Anstieg von 50 % bzw. 75 % gab (Abbildung 1). Dies entspricht einer allgemeinen Zunahme der Zahl älterer Menschen in der Bevölkerung.
Diese Daten bestätigen zwar, dass die Zahl älterer Patienten mit traumatischen Verletzungen, die diagnostiziert und erfasst werden, gestiegen ist, sie geben jedoch keinen Aufschluss darüber, ob dies darauf zurückzuführen ist, dass mehr ältere Patienten tatsächlich Verletzungen erleiden oder dass sich die Erkennung und Meldung von Verletzungen in diesen Gruppen verbessert hat. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Fortschritte bei der Behandlung von schweren Traumata erzielt. Ein Beispiel dafür ist der verstärkte Einsatz der Computertomographie (CT) mit der weit verbreiteten Annahme von Bildgebungsrichtlinien für Kopfverletzungen und dem verstärkten Einsatz der Ganzkörper-CT (oder Pan-CT) als Untersuchung der Wahl bei Polytrauma.5 Dies ermöglicht die frühzeitige Erkennung von Verletzungen, die früher möglicherweise unerkannt oder undefiniert geblieben wären. Ein älterer Patient mit einer intrazerebralen Kontusion, zwei gebrochenen Rippen und einer Keilfraktur eines Lendenwirbels hätte beispielsweise einen ISS von 17 (32+22+22) und würde als Patient mit einem schweren Trauma eingestuft. Ohne den Einsatz der CT wären solche Verletzungen in der Vergangenheit möglicherweise unentdeckt geblieben. Weitere Arbeiten sind erforderlich, um festzustellen, ob dies wirklich eine wachsende Epidemie von Traumata bei älteren Menschen darstellt.
Die Herausforderungen dieser neuen Traumalandschaft sind vielfältig. Instrumente für die Triage vor Ort, die eine Kombination aus Verletzungsmechanismus, Vitalzeichen und identifizierbaren anatomischen Verletzungen verwenden, sind wahrscheinlich weniger empfindlich bei der Erkennung schwerer Traumata bei älteren Menschen. In einer kürzlich durchgeführten Multicenterstudie an der amerikanischen Westküste berichteten Nakamura et al.12 über eine zunehmende Abnahme der Sensitivität von Triage-Leitlinien mit jedem Lebensjahrzehnt über 60 Jahre hinaus. In einem britischen Traumazentrum mit einem hohen Anteil älterer Patienten wurde die Gesamtsensitivität des lokalen Triage-Tools für die Erkennung schwerer Traumata auf nur 52 % geschätzt.13
Die pathophysiologische Reaktion auf ein Trauma ist bei älteren Menschen anders als bei jungen Menschen.4 ,14 Insbesondere deuten neue Erkenntnisse darauf hin, dass bei einem bestimmten anatomischen Schweregrad einer traumatischen Hirnverletzung die Beeinträchtigung des GCS bei älteren Menschen geringer ist als bei jungen Menschen.15 ,16 Der Bundesstaat Ohio gehörte zu den ersten, die evidenzbasierte geriatriespezifische Leitlinien für über 70-Jährige einführten,17 deren wichtigste Änderung die Anhebung des GCS-Schwellenwerts von 13 auf 14 ist.18 Im Vergleich zu den Standardkriterien für Erwachsene haben diese neuen Leitlinien die Sensitivität der Triage bei älteren Patienten mit schwerem Trauma von 61 % auf 93 % erhöht, wobei die Spezifität leicht von 61 % auf 49 % gesunken ist.19
Aus ähnlichen Gründen ist es schwierig, nach der Ankunft im Krankenhaus die richtige Reaktion des Traumateams für ältere Sturzopfer zu aktivieren. In vielen Systemen ähneln die Aktivierungskriterien für das Traumateam stark den Instrumenten für die Triage vor Ort. Die Aktivierung eines krankenhausweiten Traumateams für jeden älteren Patienten, der bei einem tiefen Sturz verletzt wurde, wäre störend und unpraktisch, aber ein abgestuftes Traumateam kann eine frühzeitige Beurteilung durch einen leitenden Arzt mit schnellem Zugang zu fortschrittlicher Diagnostik für ältere Sturzopfer20 ermöglichen, und einige Einrichtungen haben ihre Aktivierungskriterien auf ältere Patienten mit Kopf- oder Rumpfverletzungen bei tiefen Stürzen ausgeweitet.21
Signifikante Komorbidität ist bei älteren Patienten wahrscheinlicher. Die Sterblichkeit älterer Patienten, die ein schweres Trauma erleiden, ist viel höher als die ihrer jüngeren Kollegen,22 ,23 aber mit entsprechend eingerichteten Diensten können gute Ergebnisse erzielt werden.3 ,24 ,25 Für viele ältere Patienten, die ein Trauma erleiden und nicht operativ behandelt werden, kann eine gezielte Rehabilitation auf einer speziellen Trauma-Einheit ähnliche Vorteile in Bezug auf die Sterblichkeit bringen, wie sie in orthopädischen Trauma-Einheiten mit integrierten orthogeriatrischen Diensten beobachtet werden.26 Die Identifizierung und frühzeitige aggressive Behandlung von Patienten mit einem höheren Komplikationsrisiko, wie z. B. Patienten mit stumpfem Brustwandtrauma27 , kann die Mortalität und Morbidität verbessern und gleichzeitig den Krankenhausaufenthalt verkürzen.