Einführung

Hyperekplexie ist eine seltene Bewegungsstörung, die durch eine pathologisch übersteigerte Reaktion auf unerwartete Reize gekennzeichnet ist, Sie unterscheidet sich vom normalen Schreckreflex durch eine niedrigere Schwelle, höhere Intensität und Gewöhnungsresistenz.1 Hyperekplexie kann entweder erblich bedingt oder erworben sein. Viele der erworbenen Hyperekplexien sind symptomatisch und resultieren aus einer Beteiligung des Hirnstamms, wie z. B. Enzephalitis, Infarkt, Blutung, pontozerebelläre Hypoplasie und medulläre Kompression.2

Mit diesem Fallbericht eines 48-jährigen Patienten mit sporadischer Hyperekplexie, der sich zunächst mit einer Hirnstammbeteiligung vorstellte und mit Hilfe einer Reihe von elektrodiagnostischen Tests diagnostiziert wurde, wollten wir die Aufmerksamkeit auf diese seltene Erkrankung lenken.

Fallbericht

Ein 48-jähriger Mann wurde mit einem unausgeglichenen Gang, gefolgt von Diplopie, Sprech- und Schluckbeschwerden, in die Notaufnahme eingeliefert. Er war vor 5 Tagen in die HNO-Ambulanz eingeliefert worden, wo eine linke periphere Gesichtslähmung diagnostiziert und mit oralen Steroiden begonnen wurde. Seine Familienanamnese war unauffällig. Die neurologische Untersuchung ergab eine Dysarthrie, eine eingeschränkte Abduktion des linken Auges, eine Schwäche des Kaumuskels, eine linksseitige periphere Gesichtslähmung, eine Zungenschwäche auf der linken Seite und eine Ataxie. Da die neurologische Untersuchung des Patienten auf eine Hirnstammbeteiligung hindeutete, schloss die Differentialdiagnose eine paraneoplastische und virale Enzephalitis, eine angeborene Fehlbildung der hinteren Schädelgrube, einen Hirnstamminfarkt oder eine Hirnblutung, eine Gefäßkompression, eine intrakranielle Massenläsion, eine Sarkoidose und eine Multiple Sklerose ein. Das vollständige Blutbild, die Leber- und Nierenfunktionstests sowie die Schilddrüsenfunktionstests lagen alle innerhalb normaler physiologischer Grenzen. Die Patientin hat schriftlich ihr Einverständnis zur Veröffentlichung der Falldetails und aller begleitenden Bilder und/oder Videos gegeben. Die Bilder wurden unscharf gemacht, um die Anonymität des Patienten zu wahren. Der Patient zeigte generalisierte unwillkürliche kurze Zuckungen, die den ganzen Körper betrafen. Segment 1, taktile Stimulation der Stirn führt zu einer generalisierten Schreckreaktion. Segment 2, taktile Stimulation des Fußes führt nur zu einer eingeschränkten Beugung der Beine. Segment 3, ein plötzliches, unerwartetes Geräusch löst die Schreckreaktion des Patienten aus. Segment 4, neurologische Untersuchung 3 Monate nach der Entlassung.

Paraneoplastische Antikörper im Serum und im Liquor (CSF) waren negativ. Die Liquoruntersuchung war normal, mit Ausnahme positiver oligoklonaler Banden, die durch isoelektrische Fokussierung und Immunoblotting nachgewiesen wurden. Alle Kulturen und Serologien waren negativ. Es gab keine Hinweise auf eine Vaskulitis oder eine rheumatologische Erkrankung. Der Serumspiegel des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE) lag bei 34,00 U/L (8-52,00). Die Ergebnisse der Immunelektrophorese von Serum und Urin lagen innerhalb der normalen physiologischen Grenzen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns, der Hals- und Brustwirbelsäule war normal und zeigte kein Enhancement nach Gadolinium. Das Elektroenzephalogramm (EEG) war innerhalb normaler physiologischer Grenzen. Der Patient wurde mit niedermolekularem Heparin und einer symptomatischen Behandlung begonnen.

Einen Monat nach der Aufnahme besserten sich die abnormen Befunde bei der ersten neurologischen Untersuchung, mit Ausnahme der Einschränkung der Abduktion des linken Auges. Der Patient entwickelte jedoch lebhafte Patella- und Achillessehnenreflexe, Spastizität der unteren Extremitäten, bilaterales Babinski-Zeichen, Achillessehnenklonus und Trismus. Er zeigte auch generalisierte unwillkürliche kurze Zuckungen, die den ganzen Körper betrafen. Die Zuckungen wurden durch plötzliche, unerwartete Geräusche oder durch Berührung der Perioralregion und der Stirn ausgelöst und hielten auch im Schlaf an, so dass er aufwachte. Während dieser Anfälle wurden Blinzeln, Beugung von Hals, Rumpf, Ellbogen und Knien, Schulterabduktion und unwillkürliche Stimmspasmen beobachtet (Video S1). Die Patientin wurde auf mögliche infektiöse und bösartige Ursachen untersucht, die Ergebnisse waren negativ. Die routinemäßige Fluor-18-2-Fluor-2-Desoxy-D-Glucose-Positronenemissionstomographie/Computertomographie (18 FDG PET/CT) war innerhalb normaler Grenzen. Als Reaktion auf wiederholte unerwartete akustische Reize wurde eine anhaltende abnorme Schreckreaktion festgestellt. Simultane elektromyografische (EMG) Aufzeichnungen zeigten eine frühe Kontraktion des Musculus sternocleidomastoideus, gefolgt von einer langsamen Rekrutierung der Gliedmaßenmuskeln in rostro-kaudaler Reihenfolge (Abbildung 1A). Darüber hinaus war die Leitungszeit für die Muskeln Biceps brachii und Tibialis anterior verlängert.

Abbildung 1 (A) EMG-Aktivität bei der durch unerwartete akustische Stimulation hervorgerufenen abnormen Schreckreaktion. Jeder Versuch wurde an der Stelle der akustischen Stimulation gestartet. Die EMG-Aktivität wurde zuerst im SCM-Muskel beobachtet, gefolgt von Orbicularis oculi, Masseter, Biceps brachii, Rectus abdominis, Tibialis anterior und Abductor hallucis. Alle Kurven spiegeln einen einzelnen Versuch wider. (B) EMG-Aufzeichnungen der Schreckreaktion, die durch unerwartete akustische Stimulation ausgelöst wird. Die Reaktionen sind nach wiederholten Stimulationen nicht habituiert. Abkürzungen: EMG, elektromyographisch; SCM, Sternocleidomastoideus.

Es gab keine Gewöhnung an reflexartige motorische Reaktionen auf wiederholte Stimulation (Abbildung 1B). EEG, somatosensorisch evozierte Potenziale (SEP) des hinteren Schienbeins und Blinzelreflexe waren alle normal. Das EMG des rechten Tibialis anterior, des ersten dorsalen interossären Muskels, der paraspinalen Muskeln von T9-10 und die Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen des Median-, Ulnar-, Sural-, Peroneal- und hinteren Tibialisnervs waren alle normal.

Der Patient wurde mit Clonazepam (2 mg/Tag) und Carbamazepin (600 mg/Tag) oral behandelt. Im Laufe des nächsten Monats verbesserte sich sein Zustand rasch, und die Medikamentendosis wurde schrittweise verringert. Drei Monate nach der Entlassung war der Patient asymptomatisch und seine Medikation wurde über einen Zeitraum von vier Wochen abgesetzt (Video S1).

Diskussion

Hyperekplexie ist durch eine verstärkte Reaktion auf unerwartete taktile oder auditive Reize gekennzeichnet. Sporadische Hyperekplexie ist eine seltene Erkrankung, die durch Hirnstamm- oder diffuse zerebrale Pathologien hervorgerufen werden kann.

Die klinischen und elektrophysiologischen Befunde unseres Patienten weisen auf eine Hirnstammbeteiligung hin. Nach einer multiplen Hirnnervenlähmung entwickelte der Patient pyramidale Zeichen in den unteren Gliedmaßen, Trismus und generalisierte unwillkürliche kurze Zuckungen, die den ganzen Körper betrafen. Die Ergebnisse der neurophysiologischen Untersuchungen zeigten, dass die Reizleitung im Rückenmark langsamer war als im Hirnstamm. Außerdem verlängerte sich die Leitungszeit zwischen Arm- und Beinmuskeln. Dies sind typische Befunde bei Hyperekplexie.1 Das große Ausmaß und die Gewöhnungsresistenz der Zuckungen unterscheiden die unwillkürlichen Bewegungen unseres Patienten vom normalen Schreckreflex. Der retikuläre Hirnstamm-Reflexmyoklonus ist eine weitere Bewegungsstörung, die durch generalisierte axiale myoklonische Zuckungen gekennzeichnet ist. Obwohl sich diese Störung durch kurze Zuckungen äußert, sind einige Merkmale unseres Patienten nicht mit dem retikulären Hirnstamm-Reflexmyoklonus vereinbar. Erstens traten bei unserem Patienten keine spontanen Zuckungen auf, die für den retikulären Hirnstamm-Reflexmyoklonus typisch sind. Zweitens wurden die Zuckungen bei unserem Patienten durch kurzes Klopfen auf die periorale Region und die Stirn ausgelöst. Im Gegensatz dazu werden die Zuckungen beim retikulären Hirnstamm-Reflexmyoklonus in der Regel durch Klopfen auf die distalen Gliedmaßen ausgelöst.2 Drittens kann die langsame efferente Rückenmarksleitung bei unserem Patienten vom retikulären Hirnstamm-Reflexmyoklonus unterschieden werden, bei dem die efferente Rückenmarksleitung schnell ist.1 Unser Patient unterscheidet sich vom Stiff-Person-Syndrom durch das Fehlen von Spasmen der axialen Muskeln und die Beteiligung des Gesichts während der Zuckungen.

Viele der erworbenen Hyperekplexien resultieren aus einer Hirnstammbeteiligung wie Enzephalitis, Infarkt, Blutung, pontozerebelläre Hypoplasie, Markkompression, Sarkoidose und Multiple Sklerose.2 Bei der MRT und der Magnetresonanzangiographie (MRA) des Patienten konnten wir keine vaskulären oder strukturellen Anomalien nachweisen. Multiple Sklerose und Neurosarkoidose wurden ausgeschlossen, da die klinischen Anzeichen und Symptome, das Fehlen von MRT-Anomalien und die Spontanheilung ohne immunvermittelte Behandlung nicht mit diesen Krankheiten in Einklang zu bringen waren. Die positive oligoklonale Bande bei unserem Patienten könnte auf einen entzündlichen Prozess mit Hirnstammbeteiligung zurückzuführen sein.

Der ungewöhnliche Aspekt dieses Falles war die Vokalisation, die als Reaktion auf Schreckrei-Reize reproduziert wurde. Die durch Schreck ausgelöste Vokalisation ist nicht Teil der klassischen Beschreibung der Hyperekplexie. Da die Zuckungen nicht schmerzhaft waren, kann man nicht davon ausgehen, dass diese Vokalisationen mit Schmerzen oder schmerzinduzierter Angst zusammenhängen. Eine mögliche Erklärung für diesen ungewöhnlichen Befund könnten kulturspezifische Schrecksyndrome wie „Latah“ in Indonesien und Malaysia und die „Jumping Frenchmen of Maine“ sein, die durch nicht-habituierende übertriebene Schreckreaktionen, ausgelöst beispielsweise durch Geräusche, gekennzeichnet sind. Nach dem Erschrecken kann es zu verschiedenen Verhaltensreaktionen kommen, darunter „erzwungener Gehorsam“, Echolalie, Echopraxie und Koprolalie.3 Das Fehlen dieser Epiphänomene bei unserem Patienten und das vollständige Verschwinden der Zuckungen bei symptomatischer Behandlung sind Merkmale, die nicht mit diesen Syndromen übereinstimmen.

Obwohl klinische neurologische Anzeichen und neurophysiologische Untersuchungen auf eine Pathologie des Hirnstamms hinwiesen, konnten umfangreiche Untersuchungen die zugrunde liegende Pathologie nicht aufdecken. In der Literatur gibt es zwei Berichte über eine Hirnstammenzephalopathie unklarer Ätiologie, die sich mit Trismus und Hyperekplexie manifestierte.4,5 Wie unser Patient zeigten auch diese beiden Patienten innerhalb von 1-3 Monaten nach der Hirnstammbeteiligung eine Hyperekplexie. Trismus ist ein weiterer gemeinsamer Befund bei diesen beiden Patienten und unserem Patienten. Im Gegensatz zu diesen beiden Patienten war die Hyperekplexie bei unserem Patienten jedoch nach einer dreimonatigen Behandlung mit Clonazepam vollständig verschwunden.

Schlussfolgerung

Der in dieser Studie vorgestellte Fall zeigt eine seltene Manifestation von Hyperekplexie mit Hirnstammbeteiligung, möglicherweise entzündlichen Ursprungs. Der Fall wurde effektiv mit Clonazepam behandelt.

Aufklärung

Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.

		Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. Die Hyperekplexien und ihre Beziehung zum normalen Schreckreflex. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928.
		Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle syndromes. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
		Dreissen YE, Tijssen MA. Die Schrecksyndrome: Physiologie und Behandlung. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
		Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexie und Trismus aufgrund einer Hirnstammenzephalopathie. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
		van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Persistierende Hyperekplexie nach idiopathischer, selbstlimitierender Hirnstamm-Enzephalopathie. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.