Die Trichterbrust ist die häufigste Brustdeformität und tritt bei 0,06-0,3 % der Allgemeinbevölkerung auf. Obwohl Patienten mit Trichterbrust in der Regel asymptomatisch sind, treten bei einigen Patienten mit schwerer Deformität Brustschmerzen und kardiopulmonale Funktionsstörungen auf. In den letzten Jahrzehnten hat sich die chirurgische Behandlung der Trichterbrust verändert. Früher umfasste die Behandlung die Sternumumdrehung, bei der die Rippen durchtrennt und das Brustbein gedreht wurden, und das Ravitch-Verfahren, bei dem der Knorpel verformt wurde. Diese beiden Verfahren sind jedoch aufgrund der langen Schnitte, die auf der vorderen Brustseite angelegt werden, relativ invasiv. Bei der Nuss-Methode, über die Nuss et al. 1998 berichteten, wird die vordere Brustwand mit einer Metallstange im vorderen Mediastinum rekonstruiert und das Brustbein nach oben geklappt. Diese Stange muss einige Jahre lang im Patienten verbleiben, damit sich die Form des Brustbeins wiederherstellen kann. Obwohl die Stange später wieder entfernt werden muss, verringert das Verfahren die massive chirurgische Belastung. Wenn Speiseröhrenkrebs mit Trichterbrust auftritt, erschwert der durch die Trichterbrust bedingte enge Arbeitsraum im Mediastinum die für die Behandlung notwendige intrathorakale Operation. Wir berichten über den ersten Fall eines fortgeschrittenen Speiseröhrenkrebses, der durch eine schwere Trichterbrust kompliziert war und mit der Nuss-Methode und einer radikalen thorakoskopischen Ösophagektomie behandelt wurde.
Falldarstellung
Ein 59-jähriger Mann stellte sich mit Schluckbeschwerden in der Klinik vor. Bei einer endoskopischen Untersuchung wurde ein ulzerierender Speiseröhrentumor 36-40 cm von den oberen Schneidezähnen entfernt festgestellt, und die Biopsie ergab ein Plattenepithelkarzinom. Außerdem hatte er eine schwere Trichterbrust, und sein Brustbein war fast mit dem Wirbelknochen verwachsen (Abb. 1a). Diese Deformierung des Brustkorbs war ihm schon früher aufgefallen, er hatte jedoch keine Symptome wie Schmerzen in der Brust, weshalb er sich keiner medizinischen Untersuchung unterzogen hatte. Der Haller-Index (d. h. der Abstand des inneren Brustkorbs geteilt durch den Abstand zwischen der Sternumkerbe und den Wirbelkörpern) betrug 9,9 (Abb. 2a). Nach der UICC-TNM-Klassifikation (Version 7) lautete die endgültige präoperative Diagnose Stadium IIIA, Plattenepithelkarzinom (cT3, cN1, cM0) (Abb. 2b, c). Obwohl er eine schwere Trichterbrust hatte, ergab die präoperative Untersuchung, dass sein Allgemeinzustand gut war und er für eine Operation in Vollnarkose geeignet war. Als neoadjuvante Standardchemotherapie wurden zwei Gaben von 5-FU (800 mg/m2)/Cisplatin (80 mg/m2) verabreicht. Dann planten wir, vor der Ösophagektomie eine Trichterbrustoperation (Nuss-Methode) durchzuführen, um eine geeignete Breite im Mediastinum zu erreichen, die eine thorakoskopische Operation ermöglicht.
Physische Untersuchung des Patienten vor der Operation. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Trichterbrust.b Nach der Operation.
Computertomographie der Brust a Trichterbrust (Haller-Index, 9,9).b Verdickung der Speiseröhre.c Der geschwollene Lymphknoten (roter Kreis).d Nach der Trichterbrust-Operation (Nuss-Methode).
Zunächst wurden zwei konvexe Metallstäbe durch kleine beidseitige Thoraxeinschnitte unter das Brustbein eingeführt. Die Stäbe wurden so eingesetzt, dass die konvexe Seite nach hinten zeigte. Sobald die Stäbe in Position waren, wurden sie umgedreht, um das Sternum zu rekonstruieren und das Mediastinum zu erweitern, so dass die Ösophagektomie durchgeführt werden konnte (Abb. 1b). Die radikale thorakoskopische Ösophagektomie mit Dreifeld-Lymphknotendissektion wurde in linker Dekubitus-Lage durchgeführt, gefolgt von der Rekonstruktion des Magenkonduits über das hintere Mediastinum. Die Operation verlief ohne Komplikationen, und der postoperative Verlauf war unauffällig. Das pathologische Staging nach der UICC-TNM-Klassifikation (Version 7) ergab das Stadium IIIA (pT3, pN1, cM0). Die Metallstäbe wurden 1 Jahr nach der Operation entfernt. Bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren war der Patient in gutem Zustand.
Diskussion und Schlussfolgerung
Die Trichterbrustdeformität schafft einen engen Operationsraum im Mediastinum. Wenn die Trichterbrust gleichzeitig mit Speiseröhrenkrebs auftritt, führt dieser enge Raum zu Schwierigkeiten bei der Durchführung von intrathorakalen Operationen, die für die Behandlung notwendig sind. Soweit uns bekannt ist, gibt es nur wenige Berichte über Patienten mit Trichterbrust, die sich einer Ösophagektomie unterzogen haben. Iwata et al. berichteten über einen Fall von Speiseröhrenkrebs mit Trichterbrust (Haller-Index, 4,6), der durch radikale Ösophagektomie und rechte Thorakotomie behandelt wurde, nachdem das Ravitch-Verfahren zur Behandlung der Trichterbrust durchgeführt worden war. Takemura et al. berichteten über einen ähnlichen Fall (Haller-Index unbekannt), der mit einer videoassistierten thorakoskopischen Ösophagektomie nach sternaler Umdrehung mit dem Patienten in rechter Dekubitusposition behandelt wurde, um eine Trichterbrust zu behandeln. Dies wurde durchgeführt, weil eine Rekonstruktion mit einem Magenkanal über den hinteren Sternumweg ohne eine Trichterbrustrekonstruktion nicht möglich war. Diese beiden Verfahren sind aufgrund der langen Schnitte, die auf dem vorderen Brustkorb angelegt werden, relativ invasiv. Sato et al. berichteten über einen ähnlichen Fall (Haller-Index, 4,83), der mit einer videoassistierten thorakoskopischen Ösophagektomie ohne Trichterbrustreparatur behandelt wurde. In unserem Fall war es jedoch unmöglich, eine thorakoskopische Operation ohne Trichterbrustreparatur durchzuführen, da die Brustdeformität so schwerwiegend war; sein Sternum war fast mit dem Wirbelknochen verwachsen, was die Sicht auf das Operationsfeld erschwerte, insbesondere auf das mittlere bis untere Mediastinum (Abb. 3a). Daher wurden die Trichterbrustoperation (Nuss-Methode) und die thorakoskopische Ösophagektomie gleichzeitig durchgeführt. Da die Nuss-Methode es ermöglichte, den Patienten nach dem Eingriff in die Dekubitus-Lage zu bringen, war die Sicht auf das Mediastinum gut und wir konnten die thorakoskopische Ösophagektomie durchführen (Abb. 2d und 3b). Interessanterweise scheinen die normale Brust und die Trichterbrust keine Unterschiede in Bezug auf die Sichtbarkeit und Operierbarkeit im oberen Mediastinum aufzuweisen.
Intraoperative thorakoskopische Befunde a Ansicht des vorderen Mediastinums vor der Trichterbrustoperation, die den engen Raum des Mediastinums zeigt. RIPV: rechte inferiore Pulmonalvene. b Intraoperativer Befund der radikalen thorakoskopischen Ösophagektomie.
In letzter Zeit wird die thorakoskopische Ösophagektomie an vielen Zentren in Bauchlage durchgeführt, da die Inzidenz von Atemwegskomplikationen gering ist. Allerdings ist die Bauchlage unmittelbar nach dem Nuss-Eingriff nicht geeignet, da die Metallstäbe aufgrund der Kompression der Brustwand herausrutschen würden. Darüber hinaus wird die rechte Thorakotomie nicht empfohlen, da die Schnittlinie über den Metallstäben verlaufen würde; ohne das umgebende Gewebe würde das Sternum nach hinten kippen.
Zur Rekonstruktion bei der chirurgischen Behandlung von Speiseröhrenkrebs werden der vordere Brustkorb, das hintere Sternum und das hintere Mediastinum verwendet. Der hintere Sternumweg wird häufig gewählt, weil er im Falle einer Leckage einen leichteren Zugang als der hintere Mediastinumweg ermöglicht und im Vergleich zum vorderen Thoraxweg eine bessere Kosmese aufweist. Allerdings ist dieser Rekonstruktionsweg für Patienten, die sich der Nuss-Methode unterzogen haben, ungeeignet, da sich die Metallstäbe hinter dem Brustbein absetzen. Der Kontakt mit den Metallstäben und deren Entfernung würde das Risiko einer Beschädigung des Rekonstruktionskanals erhöhen. Daher wurde in unserem Fall der Weg über das hintere Mediastinum gewählt.
Obwohl eine mögliche Infektion durch die Metallstangen zu befürchten war, war es nicht angebracht, nur eine Trichterbrustoperation durchzuführen und die Ösophagektomie wegen des Risikos einer Progression des Ösophaguskarzinoms zu verschieben. Außerdem wäre eine genaue Beurteilung des Speiseröhrenkrebses mittels Computertomographie schwierig gewesen, nachdem sich die Metallstange im vorderen Brustkorb festgesetzt hatte. Daher planten wir die gleichzeitige Durchführung einer Trichterbrustoperation und einer radikalen Ösophagektomie. Um eine Infektion aufgrund einer Anastomosenleckage zu vermeiden, wurde für die Rekonstruktion die McKeown-Ösophagektomie gewählt. Außerdem wurde die Metallstange an der vorderen Brust platziert, die weit von der Anastomosenstelle entfernt war. Obwohl die Möglichkeit einer Infektion bestehen blieb, gingen wir davon aus, dass diese Möglichkeit nicht hoch war.
Wir empfehlen die gleichzeitige Operation der Trichterbrust (Nuss-Methode) und die thorakoskopische Ösophagektomie mit dem Patienten in der linken Dekubitus-Position zusammen mit der Rekonstruktion über das hintere Mediastinum für Patienten mit Speiseröhrenkrebs mit schwerer Trichterbrust.