Problem: Methadon, ein synthetisches Opioid, das häufig zur Entgiftung und Aufrechterhaltung der Suchtstoffabhängigkeit verschrieben wird, hat als Behandlungsoption für mittelschwere bis schwere chronische Schmerzen stetig an Beliebtheit gewonnen. Bei der Behandlung von Drogenabhängigkeit muss Methadon von einem Arzt verschrieben werden, der bei der DEA als Teilnehmer an einem Drogenbehandlungsprogramm registriert ist, und von einer zugelassenen Apotheke oder einem staatlich zugelassenen Erhaltungsprogramm abgegeben werden. Bei der Verwendung als Analgetikum kann Methadon jedoch von jedem Gesundheitsdienstleister verschrieben werden, der über eine Lizenz zur Verschreibung von kontrollierten Substanzen der Liste II verfügt, und von jeder zugelassenen Apotheke abgegeben werden.

Methadon unterscheidet sich in mehreren wichtigen Punkten von anderen Opioiden:

• Die Variabilität der Absorption, des Stoffwechsels und der relativen analgetischen Wirkung des Medikaments bei verschiedenen Patienten erfordert einen sehr individuellen Ansatz bei der Verschreibung mit besonderer Wachsamkeit bei der Behandlungseinleitung und Titration.1
• Die unvollständige Kreuztoleranz zwischen Methadon und anderen Opioiden macht die Dosierung während der Opioidumstellung komplex. Ein hohes Maß an Toleranz gegenüber anderen Opioiden schließt die Möglichkeit einer Methadon-Überdosierung nicht aus.1
• Während die Dauer der analgetischen Wirkung von Methadon bei einer Einzeldosis (4-8 Stunden) ungefähr der von Morphin entspricht, ist die Halbwertszeit des Medikaments wesentlich länger als die von Morphin (8-59 Stunden gegenüber 1-5 Stunden).1
• Die Halbwertszeit von Methadon bei einem opioidtoleranten Patienten beträgt etwa 24 Stunden; die Halbwertszeit bei einem opioid-naiven Patienten beträgt etwa 55 Stunden. Daher ist die Wirkungsdauer bei einem opioid-naiven Patienten verlängert.2
• Bei chronischem Gebrauch kann Methadon in der Leber zurückgehalten und dann langsam freigesetzt werden, wodurch die Wirkungsdauer trotz niedriger Plasmakonzentrationen verlängert wird.1
• Aufgrund der langen Halbwertszeit wird die volle analgetische Wirkung möglicherweise erst nach 3 bis 5 Tagen erreicht; daher muss die Droge langsamer titriert werden als andere Opioide.1
• Die atemdepressiven Spitzeneffekte von Methadon treten in der Regel später auf und halten länger an als die analgetischen Spitzeneffekte.1
• Wenn Methadon drei Tage hintereinander nicht eingenommen wird, kann der Patient die Toleranz gegenüber Methadon verlieren und bei Einnahme der üblichen Dosis das Risiko einer Überdosierung eingehen.2

Aufgrund der komplexen Dosierung von Methadon und anderer Faktoren liegen der FDA, der USP, dem ISMP und dem ISMP-Kanada mehrere Berichte über Medikationsfehler im Zusammenhang mit Methadon vor, die zu schwerwiegenden Schädigungen der Patienten, einschließlich zahlreicher Todesfälle, geführt haben.

Dosierungsfehler. Verordner, die Methadon zur Schmerzbehandlung verordnen, und Patienten, die dieses Medikament einnehmen, unterschätzen möglicherweise das Risiko potenziell schädlicher Ereignisse im Zusammenhang mit diesem Medikament. Im November 2006 (aktualisiert im Juli 2007) gab die FDA einen Gesundheitshinweis3 heraus, um Ärzte und Verbraucher vor Berichten über Todesfälle und lebensbedrohliche unerwünschte Wirkungen – insbesondere Atemdepression, QT-Verlängerung und Torsades de Pointes – bei Patienten zu warnen, die Methadon einnehmen. Diese unerwünschten Wirkungen traten bei Patienten auf, die gerade erst mit der Einnahme von Methadon zur Schmerzbekämpfung begonnen hatten, sowie bei Patienten, die auf Methadon umgestellt wurden, nachdem sie zuvor mit anderen Opioiden gegen Schmerzen behandelt worden waren. Um einige Beispiele zu nennen: Dem ISMP sind zwei Todesfälle und ein Beinahe-Todesfall bekannt, die darauf zurückzuführen sind, dass Patienten, die zuvor täglich hohe Dosen von OXYCONTIN (Oxycodon mit kontrollierter Freisetzung) oder VICODIN (Hydrocodon und Paracetamol) eingenommen hatten, eine zu hohe Dosis verschrieben wurde. In diesen Fällen wurde die Akkumulation von Methadon während der chronischen Verabreichung nicht berücksichtigt, die zu einer Anhäufung von toxischen Konzentrationen führen kann.

Fehler im Zusammenhang mit der Nomenklatur. ISMP und FDA haben mehrere Berichte über Verwechslungen zwischen Methadon und anderen Arzneimitteln mit ähnlich aussehenden Namen erhalten, insbesondere Methylphenidat (METADATE CD, METADATE ER), Dexmethylphenidat (FOCALIN) und MEPHYTON (Vitamin K). So erhielt der ISMP beispielsweise einen Bericht über einen 17-jährigen Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma, der anstelle von Methylphenidat 25 mg Methadon BID erhielt. Der Arzt hatte die Methylphenidat-Dosis des Patienten mit Hilfe des computergestützten Verordnungserfassungssystems des Krankenhauses von 20 auf 25 mg erhöht, aber versehentlich eine Tablettenstärke von 2,5 mg gewählt, die im Krankenhaus verfügbar war (1/2 Tablette der Stärke 5 mg wurde von der Apotheke routinemäßig abgepackt). Bei der Überprüfung der Bestellung änderte der Apotheker die Bestellung dahingehend, dass die Tablettenstärke 10 mg verwendet werden sollte, aber er änderte die Bestellung versehentlich von Methylphenidat auf Methadon. Die Bezeichnungen für diese Arzneimittel waren fast identisch: Methadon 10 mg = METH10 und Methylphenidat 10 mg = METH10T. Das Computersystem machte den Apotheker nicht darauf aufmerksam, dass er versehentlich das verordnete Medikament geändert hatte und nicht die Stärke der Tabletten, die für die Zubereitung der Dosis verwendet wurden. Der Patient erlitt nach der Einnahme von zwei Dosen Methadon einen Atemstillstand; glücklicherweise konnte er wiederbelebt werden.

Verwechslung von mL- und mg-Dosen. ISMP Canada erhielt mehrere Berichte über Dosierungsfehler bei der oralen Flüssigform von Methadon. In einem Bericht erhielt ein Patient im Krankenhaus eine große Überdosis Methadon. Vor der Einlieferung hatte der Patient 13 mg/Tag Methadon eingenommen, das in seiner Hausapotheke unter Verwendung von Methadon in einer Konzentration von 1 mg/ml zubereitet worden war. Der behandelnde Arzt ging davon aus, dass das Krankenhaus die gleiche Konzentration vorrätig hatte, und verordnete 12 ml Methadon täglich, ohne die Dosis in mg anzugeben. Die Bestellung wurde in das Computersystem der Krankenhausapotheke eingegeben und von einem Techniker unter Verwendung einer 10 mg/ml Methadon-Vorratslösung abgefüllt. Der kontrollierende Apotheker entdeckte den Fehler nicht, da das Krankenhaus nur die 10-mg/ml-Konzentration vorrätig hatte und die Methadondosis des Patienten kein Problem darstellte, da die Dosen sehr unterschiedlich sind. Das Medikament wurde an die Pflegestation geschickt und dem Patienten verabreicht. Der Patient erhielt 120 mg Methadon – etwa das Neunfache seiner üblichen Dosis. Glücklicherweise erbrach er den größten Teil des Medikaments. Später an diesem Tag wurde der Fehler entdeckt, als ein Besucher berichtete, dass der Patient schläfriger als sonst war.

Empfehlungen für eine sichere Praxis

Um lebensbedrohliche Fehler im Umgang mit Methadon zu vermeiden, sollten Angehörige der Gesundheitsberufe die folgenden Maßnahmen zur Risikominderung in Betracht ziehen.

Verschreibung

• Verschreiben Sie das Medikament nur, wenn Sie mit den Toxizitäten und einzigartigen pharmakologischen Eigenschaften von Methadon vertraut sind.
• Schätzen Sie das Risiko des Patienten, das Medikament zu missbrauchen, und seine Fähigkeit, die Verabreichungsanweisungen für Methadon einzuhalten, ein. Ziehen Sie alternative Schmerzmittel in Betracht, wenn der Patient als Risiko eingestuft wird.
• Wenn Sie Methadon zur Behandlung von Schmerzen verschreiben, sollten Sie in Erwägung ziehen, alle Patienten zum Zweck der Einführung von Methadon als opioid-naiv zu bezeichnen, unabhängig davon, wie viele Opioide sie zuvor eingenommen haben. Zu Beginn sollte eine konservative Umstellungshöchstdosis von nicht mehr als 20 mg/Tag (10 mg/Tag bei älteren oder gebrechlichen Patienten) in Betracht gezogen werden.4
• Die Dosis sollte nicht öfter als einmal pro Woche angepasst werden. Warten Sie, bis sich ein stabiler Methadonplasmaspiegel eingestellt hat, und untersuchen Sie die Patienten auf unerwünschte Wirkungen, bevor Sie die Dosis erhöhen. Erkundigen Sie sich bei den Patienten nach unerwünschten Wirkungen, bevor Sie die Dosis erhöhen.
• Verschreiben Sie orale Flüssigdosen von Methadon in mg, niemals nur in ml, da es verschiedene Konzentrationen gibt.
• Geben Sie bei der Verschreibung von Methadon und Methylphenidat die Anwendungsgebiete an.
• Geben Sie die genaue(n) Einnahmezeit(en) an; selbst Tagesdosen, die an einem Tag abends und am nächsten Tag morgens eingenommen werden, können zu einer Überdosierung führen.
• Vermeiden Sie die gleichzeitige Einnahme von Methadon mit anderen Narkotika, Benzodiazepinen und Beruhigungsmitteln, da diese das Risiko eines unerwünschten Ereignisses erheblich erhöhen. Wenn Patienten diese Medikamente gleichzeitig einnehmen müssen, müssen die Anfangsdosis und die Geschwindigkeit der Titration von Methadon möglicherweise nach unten angepasst werden.
• Überlegen Sie, ob Sie die Verordnungsberechtigung für Methadon auf Verschreiber mit Fachkenntnissen in der Behandlung von chronischen Schmerzen und Drogenabhängigkeit beschränken.
• Patienten, die Methadon erhalten, sollten engmaschig überwacht werden, insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei Dosisanpassungen.

Abgabe

• In der Apotheke sollte möglichst nur eine Konzentration von flüssigem Methadon zum Einnehmen vorrätig sein. Wenn mehr als eine Konzentration erforderlich ist, um die Patienten angemessen zu versorgen, sollten auffällige Warnhinweise angebracht werden, um die Produkte zu unterscheiden.
• Nehmen Sie Bestellungen für Methadon nur an, wenn die Dosis in mg verschrieben wird.
• Verwenden Sie handelsübliche Methadonlösung(en), um Mischungsfehler zu vermeiden. Wenn die Herstellung von Mischungen erforderlich ist, bereiten Sie das Medikament nach einer schriftlichen Standardformel zu und dokumentieren Sie die Zubereitung in einem Herstellungsprotokoll.
• Verlangen Sie von einem Apotheker, das Alter des Patienten zu überprüfen, das Medikationsprofil des Patienten auf andere sedierende Medikamente zu kontrollieren und alle Methadonbestellungen und -dosen vor der Abgabe unabhängig zu überprüfen.
• Etikettieren Sie alle Einzeldosen mit der genauen Dosis (einschließlich der Stärke und des Gesamtvolumens, wenn es sich um ein flüssiges Medikament handelt) und dem Datum/Uhrzeit der Verabreichung.
• Nehmen Sie Methadon und Methylphenidat in die Krankenhausliste der ähnlich aussehenden Medikamentennamenpaare auf und treffen Sie Maßnahmen, um Verwechslungen zu vermeiden. Konfigurieren Sie zum Beispiel Mnemotechniken in Auftragserfassungssystemen, um Verwechslungen zwischen Methadon und anderen Medikamenten, die mit „met…“ beginnen, zu vermeiden, insbesondere solche mit ähnlichen Stärken.
• Trennen Sie die Lagerung von Methylphenidatprodukten und Methadon.

Verabreichung

• Verabreichen Sie Methadon erst, wenn ein Apotheker die Bestellung überprüft hat.
• Lagern Sie Methadon nur dann in automatischen Schränken oder auf Lager, wenn ein Patient das Medikament erhält. Wenn der Patient entlassen wird, schicken Sie das Medikament sofort an die Apotheke zurück.
• Bevor Sie einem Patienten, der das Medikament ambulant erhält, die erste Dosis Methadon verabreichen, vergewissern Sie sich, wann die letzte Dosis eingenommen wurde, indem Sie den Patienten fragen oder die Apotheke anrufen, in der der Patient das Medikament erhalten hat. Wenn eine Dosis drei Tage hintereinander nicht eingenommen wurde, wenden Sie sich an den Verschreiber, um eine Dosisanpassung vorzunehmen, um eine Überdosierung zu vermeiden.
• Halten Sie sich an die Standardeinnahmezeiten. Wenn eine Dosis vergessen wurde, sprechen Sie mit dem Arzt, bevor Sie die Dosis zu einem späteren Zeitpunkt verabreichen.
• Achten Sie auf die Anzeichen einer Methadon-Überdosierung (z. B. Atemdepression, Lethargie, Schwindel, Verwirrung).

Was den Patienten zu sagen ist

• Die Schmerzlinderung durch Methadon hält nicht so lange an, wie das Medikament in Ihrem Körper verbleibt. Nehmen Sie nicht mehr Methadon als verschrieben, da es sich in Ihrem Körper ansammeln und zum Tod führen kann.
• Methadon kann lebensbedrohliche Veränderungen der Atmung und des Herzschlags verursachen. Suchen Sie einen Arzt auf, wenn Sie folgende Symptome bemerken: Schwindel, langsame oder flache Atmung, Verwirrung, Müdigkeit, Unfähigkeit zu denken, zu sprechen oder normal zu gehen.
• Nehmen Sie Methadon genau wie verordnet ein. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, wenn Sie nach 3 bis 5 Tagen der Einnahme nicht die gewünschte Wirkung des Arzneimittels verspüren.
• Beginnen oder beenden Sie die Einnahme von anderen Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln nicht, ohne mit Ihrem Arzt zu sprechen.
• Trinken Sie keine alkoholischen Getränke, wenn Sie Methadon einnehmen.

ISMP Canada dankt ISMP für die Erlaubnis, ausgewählte Inhalte aus einem Artikel zu verwenden, der zuvor im ISMP Canada Safety Bulletin veröffentlicht wurde (siehe Referenz 2).

1. Rezeptinformationen für Methadon (Dolophin).
2. ISMP Canada. Methadon: nicht das typische Betäubungsmittel! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory über Methadon, abgerufen unter: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescribing methadone safely, abgerufen unter: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.